República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la
Educación
Hospital Vargas de Caracas
Postgrado de Bacteriología Clínica
Asignatura: Bacteriología clínica II
Keilyn H Suarez I
Residente 2do año
Postgrado de Bacteriología clínica
Agosto; 2021
ANÁLISIS MOLECULAR DE AISLADOS DEL
COMPLEJO Mycobacterium abscessus EMPLEANDO
LA TÉCNICA MIRU-VNTR EN BROTES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS POSTERIOR A
TRATAMIENTOS COSMÉTICOS EN VENEZUELA
En el ámbito mundial la
salud tiende a adquirir mayor relevancia, motivado en gran parte por el avance
vertiginoso de la ciencia y sus aplicaciones, así como el acelerado desarrollo
de las tecnologías, permitiendo que emerjan nuevos adelantos científicos que
juegan un importante papel en los ámbitos político, económico, social, cultural
y sobre todo médico, logrando innovar los sistemas, productos, procesos, bienes
y servicios, en especial tecnología médica entre otros.
Por consiguiente, una de las preocupaciones
más importante para el ser humano es el cuidado de su organismo y calidad de
vida, por lo que el medio social forma al individuo y lo hace apto para
desarrollarse en sus capacidades logrando reproducirse, renovarse, consolidarse
hasta lograr desarrollar su ciclo de vida; para ello se deberá buscar nuevas
alternativas para la prevención y protección de la salud.
En este sentido la Organización Mundial de la
Salud, expresa que “la salud es un estado completo de bienestar físico, mental
y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (OMS.,
2016). En síntesis, la OMS se refiere a la salud como una condición del hombre
que abarca su estado físico, mental y social para ayudar a mantener el
equilibrio del individuo; en el que influyen diferentes factores que
intervienen en la calidad de vida.
Pero existen diversas patologías que pueden
afectar el estado de salud afectando la calidad de vida, tal es el caso de las
microbacterias no tuberculosas MNT mediadas por múltiples factores y
condiciones como el complejo Mycobacterium
abscessus (MABC) distribuido de forma amplia en la naturaleza, siendo el
ambiente el reservorio más importante y la fuente principal de infección para
el hombre (Molina et al., 2018).
Las infecciones causadas por las Complejo M. abscessus (MABC) se han vuelto un
problema de salud pública a nivel mundial, siendo una de las especies
clínicamente más relevantes entre las micobacterias no tuberculosas (MNT),
conocido como patógeno humano oportunista cuya incidencia ha aumentado durante
los últimos años (Llerena et al., 2017).
Este patógeno fue aislado por primera vez en
1952, considerada como una nueva especie de MNT sometida a cambios de
nomenclatura varias veces. (Lopeman et al., 2019). En 1972 fue designado como M. Chelonae subespecie abscessus, pero en 1992 gracias a la
hibridación del ADN, fue reconocido como una especie independiente (Lee et al,
2015; Lopeman et al., 2019).
Luego en 2006, dos nuevas especies M. massiliense y M. bolletii fueron descritas siendo estrechamente relacionadas con M. abscessus basadas en la secuencia del
gen rpoB (Tortoli et al., 2016). Sin embargo, dado que los tres tienen más del
70% de relación (basado en la hibridación ADN-ADN), M. massiliense, M. bolletii y M.
abscessus se presentaron como subespecies y las combinaciones de las tres
subespecies se conocieron como complejo
de M. abscessus (MABC) (Tortoli et al., 2016).
Son bacilos
ácido-resistentes (BAAR, denominación dada por la reacción a la tinción de
Zielh-Neelsen), aerobios obligados, inmóviles, no esporulados, crecen en un
rango de temperatura que oscila entre 28 y 35°C, no producen pigmentos de
acuerdo con la clasificación de Runyon (Ramírez et al., 2017).
En referencia a la
patogenicidad y virulencia se
caracteriza por poseer genes de virulencia que codifican enzimas lisosomales
proteolíticas que intervienen en varias rutas de síntesis de lípidos, proteínas
de la superficie celular, proteínas reguladoras y proteínas de los sistemas de
transducción de señales. Otro grupo de relevancia son los genes implicados en
la supervivencia micobacteriana dentro del microambiente agresivo de los
macrófagos del huésped, además de otorgarles la capacidad para sobrevivir en
ausencia de nutrientes, crecer en un margen amplio de temperaturas, formar
biopelículas, resistir a la acción de los desinfectantes clorados y al
glutaraldehído, haciendo que la exposición sea extremadamente
común (Somoskovi.,
2014; Halstrom
et al., 2015; Loret
& Dumoutier., 2019).
No hay evidencia sustancial de transmisión de
persona a persona o transmisión directa de animales, pero los casos de
infección que ocurren en el mismo lugar sugieren una fuente común (Bryant et
al., 2013; Howard., 2013; Somoskovi., 2014). Inicialmente infecciones por el
complejo M. abscessus fueron
reconocidas en pacientes inmunocomprometidos, mostrando mayor afinidad por el
aparato respiratorio, causando infecciones pulmonares. (Molina et al., 2018).
Si bien estos datos continúan siendo
inciertos al tratarse de enfermedades que no son de declaración obligatoria,
por lo tanto, no se dispone actualmente de datos precisos, sin embargo, en los
últimos años se ha observado una reducción de las micobacteriosis en pacientes
infectados por VIH, respecto a las nuevas manifestaciones en individuos con
inmunosupresión iatrogénica subyacente (trasplantados, cáncer, enfermedades
crónicas pulmonares, entre otras) (Tortoli et al., 2016).
Por otra parte, es oportuno destacar la
frecuencia de aislamientos del complejo M.
abscessus, reportado en pacientes inmunocompetentes en relación con
procedimientos quirúrgicos o estéticos (mesoterapias, acupuntura, tatuajes,
liposucción, implantes mamarios, uso de quemadores de grasa como L-Carnitina,
uso de catéteres intravenosos, entre otros). (Rivera-Olivero et al., 2006;
Alcaide et al., 2010). Las
infecciones cutáneas y de tejidos blandos presentan patologías variables que
pueden incluir abscesos subcutáneos piógenos con una reacción inflamatoria
aguda, nódulos eritematosos violáceos, dermatitis, celulitis, foliculitis,
úlceras y reacción inflamatoria crónica con formación de fístulas. Es
característico de estas infecciones el inicio tardío de la sintomatología,
entre 2 a 14 semanas, posterior al antecedente de inoculación (Wu et al., 2016). Esto amerita mayor atención y estado de alerta por parte de los
profesionales de la salud, siendo necesario conocer a estos agentes patógenos
para así generar un diagnóstico certero a partir de una sospecha clínica
fundamentada e iniciar la terapia con las recomendaciones oportunas. (García et
al., 2010).
El complejo M. abscessus posee un arsenal genético que le permite potenciar su
capacidad de supervivencia, adaptación, patogenicidad y resistencia a los
antibióticos. Las actualizaciones diagnósticas sugieren que el cultivo en medio
Löwenstein-Jensen es obligatorio en todos los casos para el diagnóstico además del
análisis exhaustivo de frotis directo de la muestra o
colonia utilizando las tinciones convencionales como Ziehl-Neelsen (Cortes et al., 2010).
Sin embargo, en los últimos años, ha habido
considerables avances sobre las bases moleculares estableciendo a los métodos
moleculares como el estándar de oro para la identificación (Jones et al.,
2019), además de la necesidad de identificar correctamente cada microorganismo
aislado y realizar los estudios a las especies que constituyen el blanco ideal
para estudios biológicos y clínicos, así como de evolución genética en MNT
(Dayaldasani et al., 2016; Cabello-Vílchez & Núñez-Ato., 2018).
La tipificación molecular es una poderosa
herramienta de salud pública para el estudio de la epidemiología de las
enfermedades y la evaluación en relación con una cepa y su dinámica de
transmisión. En el entorno hospitalario, es invaluable para la investigación de
brotes o pseudo-brotes y pueden proporcionar asistencia tanto para el manejo
clínico como para la distinción de recaídas desde el punto de vista infeccioso.
(Rubio., 2019).
Los métodos comúnmente utilizados son la
electroforesis en gel de campo pulsado PFGE (por sus siglas en ingles
Pulsed-field gel electrophoresis), la secuenciación multilocus y los métodos
basados en secuencias de minisatélites VNTR (por sus siglas en ingles Number of
Tandem Repeats que significan número variable de repeticiones tándem)
(Somoskovi., 2014). Hasta la fecha, no se ha establecido una técnica de
tipificación molecular totalmente satisfactoria para el complejo M. abscessus, solo se ha empleado la
tipificación de VNTR en la toma de huellas moleculares del complejo.
Sin embargo, el ensayo VNTR puede llenar este
vacío, por poseer un buen poder discriminatorio, requerir PCR estándar,
instalaciones de electroforesis en gel y poder expresar los resultados en una
secuencia numérica que representa el número de repeticiones en cada locus
haciendo que el VNTR sea fácil de exportar y lograr la construcción de bases de
datos globales asequibles y disponibles. Todo esto con el objetivo común de
hacer un llamado para la implementación de estrictos protocolos de higiene y
desinfección en los procedimientos cosméticos utilizados en Venezuela y en el
mundo.
Por otra parte, las actualizaciones terapéuticas sugieren que
se requieren pruebas antimicrobianas in vitro, mientras que las guías del Instituto
de Laboratorio Clínicos y estándares CLSI (por sus siglas en
ingles Clinical and Laboratory Standards Institute) recomiendan el método de concentración
mínima inhibitoria (CMI) utilizando un panel de 10 antimicrobianos: amikacina,
cefoxitina, claritromicina, ciprofloxacina, doxiciclina, imipenem, linezolid,
moxifloxacina, trimetoprima-sulfametoxazol y tobramicina. Además de una incubación
de 14 días para descartar resistencia inducible para macrólidos (Somoskovi, 2014; Jones et al., 2019). (Koh et al., 2014).
El
modelo de belleza o figura ideal impuesto por la sociedad ha ocasionado que
cada día aumente el número de personas que se someten a procedimientos quirúrgicos o estéticos
(mesoterapias, acupuntura, tatuajes, liposucción, implantes mamarios, uso de
quemadores de grasa como L-Carnitina, uso de catéteres intravenosos, entre
otros) de
manera descontrolada en los últimos años, ya que la practica principalmente de
personal no cualificado.
Al
investigar la fuente de infección se han encontrado que ninguno de los
productos evaluados posee permiso sanitario. Además, la gran mayoría no poseen
número de lote y/o fecha de elaboración y vencimiento, lo que subraya el
deficiente control sanitario de estas sustancias. Por otro lado, el aislamiento
del complejo M. abscessus de
productos usados en pacientes que han formado parte de varios brotes entre los
años (2018-2021) en diversos Estados del país (Distrito capital, Miranda,
Aragua, La Guaira, Zulia) hace sospechar que dichos productos fueron la fuente
de infección en esos brotes.
Finalmente,
La relación se podrá confirmar mediante técnicas de tipiaje molecular a través
del método MIRU-VNTR (Mycobacterial Interspersed Repetitive Units -
Variable Number of Tandem Repeats), el cual consiste en la genotipificación
basada en números variables de repeticiones en tándem (VNTRs) de diferentes
clases de elementos genéticos intercalados llamados unidades repetitivas
intercaladas micobacterianas (MIRUs), siendo número de repeticiones existentes en un
determinado locus se utiliza para determinar el alelo de un locus, el resultado
se expresara en una secuencia numérica que representa el número de repeticiones
en cada locus haciendo que el MIRU-VNTR sea fácilmente exportable permitiendo
la construcción de bases de datos globales además de ser capaz de encontrar
agrupaciones de cepas de complejo M.
abscessus sin ninguna conexión epidemiológica.
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