IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO EN
ULCERAS CORNEALES.
Lcda. Yolimar Gamez Residente de segundo año.
Los trastornos oculares son motivo
constante de consultas a nivel oftalmológico.Un papel importante en afecciones de
este órgano lo juegan los microorganismos, tales como bacterias y hongos. Entre
las patologías infecciosas encontramos: blefaritis, conjuntivitis,
endoftalmitis, queratitis y ulceras corneales.(1)
Cuando los microorganismos se sitúan
en la superficie del epitelio corneal pueden causar la queratitis la cual se
describe: como la inflamación de la porción anterior y transparente del ojo,
denominada cornea.La queratitis infecciosa es una condición de morbilidad
visual común y prevenible. Algunos casos tienen un inicio rápido e inflamación
estrómal progresiva. La gravedad de la infección depende de la condición del
paciente y el microorganismo patógeno involucrado en la afección de la córnea.
Si no se trata, por lo general conduce a la destrucción de capas de la córnea
como el epitelio, seguidamente el estroma o la extensión de los tejidos
adyacentes. Esto trae como consecuencia la formación de úlceras cornéales.
Estas se definen como “la infección de la córnea caracterizada por la presencia
de una ulceración blanca, compuesta de infiltrados epiteliales o estromales
asociados con signos de infección como inflamación periquerática, disminución
de la agudeza visual, fotofobia y blefarospasmo” (1)
La úlcera de córnea, después de la
catarata, es la etiología más importante de ceguera e invalidez visual en todo
el mundo,particularmente en países en vías de desarrollo como Asia, África, y
el Medio Oriente. El patrón epidemiológico, etiología y factores predisponentes
varían en diferentes partes del mundo e incluso de una región a otra dentro del
mismo país. Los estudios han informado de casos de queratitis microbiana por lo
menos 11/100000 personas/año en los EE.UU. hasta un máximo de 799/100000
personas/año en algunos países en desarrollo.(2)
En Venezuela, son
pocas las publicaciones acerca de ulceras corneales de etiología bacteriana,
sin embargo en el año 2002; Terán demostró que Staphylococcus aureus constituía el 25% de aislados en ulceras
cornéales de pacientes que acudieron al servicio de oftalmología del servicio
autónomo del Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM). (3)
Las úlceras a menudo están provocadas
por invasión directa y precedida de traumatismo. Típicamente son blancas o
amarillentas, como resultado del infiltrado purulento. Pueden producir hipopión,
que no es más, que la acumulación de leucocitos y perforación corneal,
especialmente si el tratamiento no es el adecuado.(4)
Esta patología cuando es debida a
microorganismos tiende a ser de evolución tórpida y puede llegar a extenderse a
lo largo de la superficie ocular. Si bien algunas úlceras cornéales bacterianas
presentan ciertas características clínicas distintivas, el tratamiento no debe
fundamentarse en la impresión clínica.(4)
Una amplia variedad de agentes
patógenos pueden estar involucrados en las úlceras cornéales. La prevalencia de
un organismo depende de la localización geográfica, factores climáticos y
factores de riesgo para la infección. Los microorganismos productores de
ulceración corneal suelen afectar al ojo con factores de riesgo previos (lente
de contacto, traumatismos, enfermedad corneal subyacente, alteraciones
palpebrales, uso de corticoesteroides tópico e inmunosupresión). Las
úlceras cornéales por bacterias representan entre el 65 y el 90% de estas
infecciones; mientras que los hongos representan generalmente el 15%. (5)
Los principales microorganismos
causantes de infecciones oculares a nivel corneal son bacterias como: Staphylococcus aureus, y Pseudomonas aeruginosa seguido de Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, y con menor
frecuencia, Enterobacterias como: Serratia
spp, Proteus spp y Klebsiella spp.; hongos entre los que
destacan: Fusarium spp., Aspergillus spp y Candida albicans; virus como el Herpes simple y Acanthamoeba spp., el cual es un
parásito(5)
Dentro de las
bacterias, el género Pseudomonas está
constituido por un gran grupo de especies ubicuas que en su mayoría se
comportan como oportunistas,sin embargo,Pseudomonas
aeruginosaes uno de los microorganismos con mayor patogenicidad cuando
afecta al ser humano y suele ser grave y difícil de tratar debido a la
resistencia que posee hacia varios antibióticos. Es invasora, toxígena, y se ha
convertido en un patógeno significativo en etiologías a nivel de estructura
corneal como la queratitis infecciosa de tipo inflamatorio con formación de
ulceras en la córnea tanto periféricas como centrales. (6)La infección de la córnea por la misma conduce a una lesión inmunoinflamatoria
severa, a menudo causando deterioro de la visión y ceguera. (6)
Estas infecciones
oculares de la córnea, causadas por Pseudomonas
aeruginosa, progresan rápidamente con considerables consecuencias
deletéreas. Entre éstas, la necrosis coagulativa rodeada por edema epitelial
inflamatorio y puede culminar en la destrucción del tejido estromal y pérdida
visual. Además de la producción de hipopión, llegando a la perforación de la
córnea.(6)
Por su parte, Staphylococcus aureus es un coco Gram
positivo, anaerobio facultativo, que debido a la producción de diversas enzimas
y toxinas provoca una gran respuesta inmunológica, ocasionando daño a nivel
celular, siendo responsable de un gran número de casos de ulceración corneal.(7)
El diagnóstico microbiológico juega
un papel importante, pues es necesario una buena identificación de los gérmenes
implicados en la ulceración corneal, así como la realización de pruebas de susceptibilidad,
que ayuden al clínico al tratamiento eficaz de esta patología corneal y por
ende a la rápida recuperación de los pacientes afectados.(7)
Antes de la toma de muestra el médico
oftalmólogo debe considerar los datos clínicos –epidemiológicos de los
individuos afectados. Luego se obtiene la muestra por medio de un raspado
corneal con espátula de kimura, previa aplicación de anestesia. Una vez
obtenidas se realizan extensiones en lámina porta objetos para hacer coloración
de Gram, y con un nuevo raspado debe ser inoculada la muestra en medios y caldos
enriquecidos para la recuperación de los diferentes agentes
bacterianos. Son transportadas a temperatura ambiente. Posteriormente, se
incuban a 35°C en condiciones de microaerofilia hasta 72 horas, haciendo
revisiones cada 24 horas para detectar crecimiento bacteriano. Se debe dar
importancia al crecimiento de escasas colonias de algún patógeno. Estos
hallazgos deben correlacionarse con el examen directo de la coloración de Gram.(8)
Una vez que se detecte la presencia
de colonias bacterianas con morfología sugestiva de las bacterias en estudio,
se procede a su identificación.Por último se realizan las pruebas de
susceptibilidad antibacterianas a cada agente aislado (cepa fresca 18- 24 h),
según lo recomendado por el manual M-100 del Clinical
and LaboratoryStandardsInstitute(CLSI)
2015. (9)
Lo expuesto con
anterioridad, más el hecho de que la terapéutica a emplear dependerá del agente
causal implicado en el proceso infeccioso(10), reflejan el papel importante
que juega el diagnóstico microbiológico en ulceración a nivel corneal. En el
tratamiento de las infecciones oculares es fundamental establecer prontamente
dicho diagnóstico debido a que las manifestaciones clínicas a menudo son
inespecíficas. A esto hay que añadir que debe obtenerse lo más pronto posible
porque los tejidos oculares son muy vulnerables a la respuesta inflamatoria y
su lesión conduce a la pérdida irreversible de agudeza visual, con la
alteración funcional que esto conlleva.
Un desafío importante en el abordaje de
estas infecciones es el pequeño volumen de muestra que puede obtenerse con
frecuencia mediante raspados o punciones oculares y la baja o moderada
sensibilidad de los cultivos de los exudados oculares. Estos inconvenientes conducen
a menudo a iniciar un tratamiento empírico en la práctica clínica y obligan a
una buena comunicación entre el clínico y el laboratorio formando un gran
equipo, para una adecuada elección de medios de cultivo que permitan lograr recuperar
el microorganismo implicado en la afección, establecer el adecuado tratamiento
y por consiguiente la pronta recuperación del paciente.
BIBLIOGRAFIA
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10. Abdullah M.
Bacterial Keratitis: Perspective on Epidemiology, Clinico-Pathogenesis,
Diagnosis and Treatment. SultanQaboosUnivMed
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