Dhamarys
Esteves
Residente de 1er año de del PNFA en Bacteriología Clínica
Hospital Vargas de Caracas
IMPORTANCIA
DE CONOCER EL M–100
El M–100 constituye una guía que orienta al
microbiólogo, en lo que a estándares de rendimiento para pruebas de
susceptibilidad antimicrobiana se refiere. En un tiempo donde la multirresistecia
bacteriana se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial, el
conocimiento de las líneas de antibióticos y su efecto sobre los distintos
grupos bacterianos, se vuelve una necesidad.
El M–100 representa una de las guías (no la
única, sin embargo sí la más utilizada), la cual está avalado por la Clinical
and Laboratory Standards Institute (CLSI), o Instituto de Estándares para
Laboratorios Clínicos, la cual es una organización sin fines de lucro,
inicialmente impulsada por el gobierno de los EEUU, cuyo fin es la elaboración
de estándares de elevada calidad, para mejorar las practicas del laboratorio
clínico.
El modelo de organización de la CLSI es
similar al de la ISO, por lo cual se podría decir que la CLSI es la ISO
específica para el laboratorio clínico. En ella se realizan consensos anuales
que actualizan cada guía. Y la palabra “consenso” es fundamental ya que toma en
cuenta todas y cada una de las partes
involucradas, razón por la cual los documentos producidos son de alto valor.
Del mismo modo la organización se asegura que los documentos elaborados sean de
“fácil aplicación” con el propósito de fomentar su uso en los laboratorios
clínicos.
Recordemos que diariamente existen nuevos
retos en el estudio de antibióticos y su efecto en las bacterias,
específicamente en el desarrollo de multidrogorresistencias. Aunado al avance
en la tecnología para la detección de nuevas estructuras dianas para el
desarrollo de antibióticos nuevos y el comportamiento de las bacterias bajo
condiciones estandarizadas ante un agente antimicrobiano. La importancia clínica de los resultados de
las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, exige que estas pruebas se
realicen en condiciones óptimas y que los laboratorios tengan la capacidad de
proporcionar resultados para los agentes antimicrobianos más nuevos. Ésta
precisamente es la importancia del conocimiento y manejo de la M–100 ya que
muestra, bajo un estudio de consenso, los criterios y características del
comportamiento de los diferentes grupos de bacterias (cocos, bacilos, no
fermentadores, entre otros) ante las diferentes familias de antibióticos
(quinolonas, carbapenems, penicilinas, entre otros) y clasificados según el
origen de la infección (orina, secreciones, líquidos, entre otros), así como su
adecuado uso terapéutico (ambulatorios, hospitalizados).
Es importante destacar que con el tiempo, la susceptibilidad
de un microorganismo ante un agente antimicrobiano puede disminuir, lo que
resulta en una falta de eficacia clínica. Es por ello que la guía en cobertura
por esta situación, sufre modificaciones anuales. Entre esas modificaciones
también establecen las categorizaciones taxonómicas de los grupos bacterianos y
finalmente la susceptibilidad de los diferentes grupos de antibióticos a los
diferentes grupos de bacterias.
Ya refiriéndose directamente al M–100, en su
última edición (30°, del año 2020), encontramos la información más actualizada
para la selección de medicamentos, la interpretación de lecturas y control de
calidad utilizando los procedimientos estandarizados en otras normas
específicas como las M-02, M-07 y M-11. Aclara al inicio de su apartado que
todos los cambios en tablas y valores que difieran de ediciones anteriores,
están resaltados en negrita para facilitar la identificación del cambio y que
dejan invalidados los valores de éstos en las ediciones anteriores.
Los
primeros apartados de la M-100 (posterior a la presentación de su comité y
directiva) exponen un resumen de los procesos para establecer los rangos de
punto de corte y control de calidad para los antibióticos. Luego muestra
resultados de la comparación de sus métodos de referencia vs. métodos
comerciales disponibles, algunas metodologías específicas para alimentos y los
puntos de corte para la administración de medicamentos.
Más adelante, de manera esquemática, en el
primer bloque de tres tablas (TA1 al TA3), la M-100 plantea la agrupación
sugerida de agentes antimicrobianos para uso clínico, aprobados por la
Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA), que los
laboratorios de microbiología deben considerar para realizar pruebas y
reportarlas para bacterias consideradas fastidiosas, no fastidiosas y
anaerobios. Allí se organizan en subgrupos los antibióticos considerados
apropiados para incluirlos en la rutina, de primera línea, segunda línea (solo
se pueden informar de manera selectiva, como cuando los organismos son
resistentes al primer grupo), así como la forma de reporte de resultados para
cada grupo de estas bacterias. También detalla los antibióticos a considerar en
casos de instituciones que albergan cepas endémicas o epidémicas resistentes a
varios de los medicamentos primarios, o para la prevención de infecciones como
ayuda epidemiológica. Finalmente puntualiza los antibióticos que deben ser utilizados
para muestras específicas de orina y las consideraciones según las condiciones del paciente para este tipo de
muestras.
En
el segundo bloque de tablas (T2A al T2J), la M-100 establece las zonas de
diámetro y los putos de cortes para los diferentes grupos de microrganismos,
aplicando la técnica de Concentración
Mínima Inhibitoria (MIC), dando las pautas de la estandarización de la técnica
(medio utilizado, inoculación y condiciones de incubación) así como la
interpretación de las lecturas si es por zona de diámetro o la concentración en
µg/mL si fuese por MIC. Detalla además la concentración del disco de cada
antibiótico que se ha de utilizar. Este último dato es importante ya que para
algunos antibióticos varía esta concentración según el microorganismo y la
muestra en estudio.
El
siguiente bloque de tablas (T3A al T3J), divide un apartado para el uso de
antibióticos de la familia de los carbapenems y la metodología para la
identificación de carbapenemasas en bacterias multirresistentes; mientras que
el segundo apartado expone los puntos de corte y las metodologías que utilizan
antibióticos para las identificaciones bacterianas y otros puntos de corte para
resistencia bacteriana y detección de enzimas inducibles a drogorresistencia.
El
cuarto bloque (T4A al T4D) comprende las tablas con los puntos de corte para
estandarizar la técnica de Difusión en Disco. En estas tablas muestran los
diferentes grupos de antibióticos usados en el laboratorio, con la
concentración determinada, y el valor que corresponde para las cepas ATCC
específicas con el valor QC en milímetros para la técnica de Difusión en Disco.
De esta manera se tiene una guía para llevar el control de calidad de los
discos de antibióticos que se utilicen en el laboratorio. Además da todas las
pautas bajo las cuales se monta la técnica (medios usados, incubación,
preparación de los inóculos, entre otros) para garantizar tanto el desarrollo del
proceso en sí, como el apropiado
funcionamiento de los antibióticos. En el último apartado de este grupo de
tablas, además, da una orientación de las posibles causas por las cuales una
prueba puede sufrir caídas en sus valores y un listado de las posibles
soluciones que se puedan aplicar para corregir el error.
El
quinto bloque (T5A al T5G) comprende las tablas con los puntos de corte para
estandarizar la técnica de Concentración Mínima Inhibitoria (MIC). En estas
tablas muestran los diferentes grupos de antibióticos usados en el laboratorio,
con la concentración determinada, y el valor que corresponde para las cepas
ATCC específicas con el valor QC en µg/mL para la técnica MIC. Además da todas
las pautas bajo las cuales se monta la técnica (medios usados, incubación,
preparación de los inóculos, entre otros) para garantizar tanto el desarrollo
del proceso en sí, como el apropiado
funcionamiento de los antibióticos utilizados. En el último apartado de este
grupo de tablas, además, da una orientación de las posibles causas por las
cuales una prueba puede sufrir caídas en sus valores y un listado de las
posibles soluciones que se puedan aplicar para corregir el error.
Finalmente
los bloques de tablas 6, 7 y 8 dan una guía amplia y detallada de las
especificaciones para la preparación de las diferentes soluciones a utilizar,
las diluciones de los antibióticos, los agares para realizar los test y todos
los procesos para la preparación de solventes y diluentes para las dos
modalidades del test (DD y MIC).
Ya
para finalizar, en la revisión de los diferentes apartados del M–100, se
resaltan los apéndices y tablas que anexan la información sobre las
metodologías para el uso de algunos antibióticos en la identificación
bacteriana (como el Colistin o Polimixina B, Eritromicina y Clindamicina,
Bacitracina, entre otros), así como el uso de técnicas moleculares para la
detección de resistencia antimicrobiana y las categorías de interpretación de
la susceptibilidad dosis-dependiente.
El
contenido de la guía es amplio y complejo, sin embargo es muy enriquecido para
la aplicación de un control de calidad en el laboratorio de bacteriología y la
adecuada utilización de los recursos en él. Es importante destacar que el
conocimiento de estas guías nos facilita la caracterización de los
microorganismos clínicamente relevantes y las respuestas ante el tratamiento
con un determinado antibiótico.
La
fusión entre la eficiencia y la eficacia de los resultados, sustentados en guías
internacionalmente aceptadas como ésta, nos abre camino en la batalla de drogorresistencia,
ya que propiciamos opciones terapéuticas directas y adecuadas al paciente
(hospitalizado-ambulatorio), a la fuente de infección (orina, secreción, etc.)
y contra el microorganismo identificado. Además de seguir un protocolo que
asegure la calidad de nuestra forma de trabajar y con ello, que los resultados
emitidos se corresponden con una trazabilidad documentada.
