Elaboró: Luz Marina Carvajal
Revisó: Celmira Angel
Validó: Luis Gerardo Cano Villate
VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana es una infección polimicrobiana de la vagina con síntomas variados como aumento del flujo, mal olor y, algunas ocasiones, prurito. Se conoce como vaginosis y no como vaginitis ya que no hay respuesta inflamatoria significativa. Es generalmente leve, sin mayores síntomas; sin embargo, puede causar complicaciones importantes como la enfermedad pélvica inflamatoria, infecciones obstétricas, Endometritis posparto e infecciones del tracto genitourinario femenino y masculino.
La flora microbiana vaginal endógena está compuesta principalmente por Lactobacillus sp., que aparecen en la pubertad y declinan al disminuir la actividad hormonal; también, se encuentran gérmenes anaerobios como Bacteroides fragilis, Fusobacterum sp., Prevotella sp. Y Peptostreptococcus sp., en menor cantidad se encuentran Gardnerella vaginalis, Mobiluncus mulieris y M. Curtisii.
Cuando por diferentes factores, tales como la actividad sexual, el semen, la contaminación con la flora rectal y el uso de dispositivos intrauterinos y antibióticos, se disminuye el número de Lactobacillus, disminuye la producción de ácido láctico y aumenta el pH; de esta forma se produce un desequilibrio en la flora normal, prolifera Gardnerella vaginalis y otros microorganismos anaerobios y se presentan los síntomas de la vaginosis.
Por ser Gardnerella vaginalis el microorganismo de mayor concentración en el flujo de las pacientes con vaginosis y por ser un microorganismo microaerofílico, es el que se aísla más fácilmente a pesar de no ser el único agente responsable; las bacterias anaerobias pueden recuperarse con los métodos de incubación adecuados.
1.1 TOMA DE MUESTRAS
Para el diagnostico de la vaginosis bacteriana el estudio debe iniciarse con una correcta toma de muestra; para esto, debe colocarse el espéculo sin lubricantes y tomar la muestra con un escobillón estéril de las paredes de la vagina. Se recomienda tomar, por lo menos, dos escobillones:
Uno para el extendido y otro para el examen en fresco, el cual se coloca en 1 ml de solución salina estéril. Si amerita realizar el cultivo, se emplea un tercer escobillón que se siembra directamente sobre agar bifásico con sangre humana (HB) ya que no es recomendable utilizar medio de transporte.
1.2 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO
Para el diagnostico de la vaginosis bacteriana se pueden usar los siguientes criterios:
Aspecto del flujo (viscoso, gris y homogéneo)
PH vaginal > 4.5
Presencia de células guía que representan del 10% al 20% de las células epiteliales vaginales
Prueba de aminas positiva
Coloración de Gram.
Se requieren por lo menos, de tres de estos parámetros para confirmar un diagnostico.
1.2.1 ASPECTO DEL FLUJO
La secreción que se presenta en la vaginosis bacteriana se caracteriza por una apariencia homogénea, de baja viscosidad y color gris, que se adhiere a las paredes de la vagina y puede llegar hasta el introito. En ocasiones, se presentan burbujas debido al gas producido por el metabolismo de las bacterias anaeróbicas. Es importante que se informen estas características físicas al laboratorio encargado de procesar la muestra.
1.2.2 pH DEL FLUJO VAGINAL
El flujo presente en las vaginosis tiene un pH > 4.5 debido a la disminución de Lactobacillus sp. Y por tanto del ácido láctico; otro factor que hace que el pH se alcalinice, es la presencia de aminas producto de la decarboxilación de los aminoácidos por las bacterias anaeróbicas.
El pH debe tomarse con papel indicador (se consigue comercialmente) directamente de la secreción vaginal y no del endocervix que tiene un pH diferente.
1.2.3 CELULAS GUIA
Gardner y Dukes las definieron inicialmente como células epiteliales vaginales con apariencia irregular y borde indefinido, debido a que G.vaginalis se adhiere a la superficie de la célula y enmascara su contorno. Esta característica es más importante y específica que la presencia del citoplasma granular ya que otras bacterias pueden observarse sobre la superficie de la célula sin alterar su contorno.
Cuando las células guía representan del 10% al 20% de las células epiteliales vaginales, se considera un criterio diagnostico para la vaginosis bacteriana.
Para observarlas, se coloca una gota de la secreción vaginal suspendida en solución salina fisiológica, sobre un portaobjetos; se cubre con un cubreobjetos y se observa al microscopio con objetivos de 10X y de 40X. Las células pueden dañarse o destruirse al realizar el extendido de la secreción vaginal para colorear con Gram, por eso, es adecuado identificarlas en el examen en fresco.
1.2.4 COLORACION DEL GRAM
Varios estudios han demostrado que la tinción de Gram tiene buena correlación con el diagnostico clínico de la vaginosis bacteriana; el sistema de cuantificación propuesto por Nugent y colaboradores, ha mejorado esta correlación.
Con uno de los escobillones con la muestra, realice un extendido, teniendo en cuenta de hacerlo con movimientos circulares, empezando del centro hacia fuera y sin hacer presión para la destrucción de las células.
Deje secar al aire, fije con calor y coloree con Gram (ver anexo 1). Observe al microscopio con objetivo de inmersión.
1.3 INTERPRETACION E INFORME DE LA LECTURA DEL GRAM
El sistema está dividido en tres partes.
A. Cuantificación de:
1. bacilos Gram positivos ( Lactobacillus sp.)
2. cocobacilos Gram variables ( G. Vaginalis + Bacteroides sp.)
3. bacilos curvos Gram negativos (Mobiluncus sp)
Las bacterias se cuantifican de 1+ a 4+ de acuerdo con el número que se encuentren por campo microscópico, con un aumento final de 1000X.
0+ no hay bacterias
1+ 1 bacteria/ por campo
2+ 1-4 bacterias /por campo
3+ 5 – 30 bacterias /por campo
4+ > 30 bacterias /por campo
B. Una vez establecida la cantidad de Lactobacillus sp., G. Vaginalis más Bacteroides sp. Y Mobiluncus sp, se asigna un puntaje de acuerdo con la siguiente tabla:
Lactobacillus G. vaginalis y bacteroides sp. Mobilluncus
4+ : 0 puntos
3+ : 1 punto
2+ : 2 puntos
1+ : 3 puntos
0+ : 4 puntos 4+ : 4 puntos
3+ : 3 puntos
2+ : 2 puntos
1+ : 1 punto
0+ : 0 puntos 4+ : 2 puntos
3+ : 2 puntos
2+ : 1 punto
1+ : 1 punto
0+ : 0 puntos
C. la puntuación final se obtiene sumando los puntos de los tres grupos.
El criterio diagnostico para la vaginosis bacteriana es una puntuación de 7 o más; una puntuación de 4 a 6 se considera intermedia y una puntuación de 0 a 3 se considera normal.
Ver formato para el informe del flujo vaginal (antepenúltimo formato).
Nota: la vaginosis bacteriana se puede diagnosticar con el empleo de los criterios ya mencionados (aspecto pH, aminas, células guía, lectura del Gram.), sin ser necesario el cultivo. Cuando hay dudas al utilizarse estos criterios, por ejemplo, Gram. con puntuación intermedia (4 a 6), debe realizarse la identificación completa.
Características Normal Vaginosis bacteriana
Presencia en el introito
Color
Viscosidad
Consistencia
Presencia en vagina
pH
Aminas
Células guía
Gram:
Lactobacillus
G. vaginalis y Bacteroides sp.
Mobiluncus sp.
Total de puntos No
Blanco
Elevada
Flocular
En declive
< 4.5
negativa
no
3+, 4+ (1 punto)
0+, 1+ ( 1 punto)
< 2+ ( 1 punto)
3 puntos Sí
Gris
Baja
Homogénea
En paredes
> 4.5
positiva
si
< 3+ (2 puntos)
> 2+ (3 puntos)
> 2+ (2 puntos)
7 puntos
2. TRICOMONAS VAGINALIS
2.1 GENERALIDADES
Tricomonas Vaginalis es un protozoario que causa más comúnmente infección en el hombre. Es un patógeno del sistema urogenital tanto en hombres como en mujeres. Los trofozoitos se pueden diagnosticar en la orina de ambos sexos, en el flujo vaginal o en el líquido prostático. En la mujer causa vaginitis y en el hombre, la infestación generalmente es asintomatica, a pesar de que sobrevive en la uretra y se transmite por contacto sexual.
Los síntomas de la tricomoniasis incluyen aumento del flujo vaginal, mal olor, disuria, ardor y prurito. Al examen físico del cuello vaginal, se observan paredes edematizadas, eritematosas, con punteado rojo conocido como “moteado de pulga”. En muchas mujeres, la infección, inicialmente sintomática, se convierte en crónica con períodos de mejoría en respuesta al tratamiento. La recurrencia de la infección generalmente se debe a reinfección con compañeros asintomáticos o fallas en el tratamiento.
2.2 TOMA DE MUESTRAS
La descarga vaginal asociada a vaginitis por T. vaginalis se ha descrito como espumosa y amarilla a verde. Sin embargo, esto ocurre sólo en una parte de los casos; por tanto, es necesario hacer la confirmación por el laboratorio.
El diagnostico por el laboratorio se realiza al examinar el flujo vaginal o el cultivo al microscopio y observar la presencia del protozoario.
2.2.1 VAGINAL
Para el diagnostico de la vaginitis por T. vaginalis, el estudio debe iniciarse con una correcta toma de muestras; para eso se debe colocar el espéculo sin lubricantes y tomar la muestra con escobillón estéril de las paredes de la vagina; éste se introduce en 1 Mª de solución salina estéril o en caldo de cultivo.
2.2.2 URETRAL
El diagnostico de tricomoniasis en el hombre debe hacerse por examen del sedimento de la primera orina de la mañana.
2.2.3 EXAMEN DIRECTO DE LA MUESTRA
Técnica
Coloque 2 gotas de la suspensión del flujo vaginal en la solución salina o del sedimento de la orina, en un portaobjetos y cúbrala con un cubreobjetos.
Observe al microscopio, con objetivos de 10X y, de 40X.
La presencia de Trichomonas con su movimientos característico es diagnostico.
2.3 PRECAUCIONES Y LIMITACIONES
La muestra de flujo vaginal debe ser fresca para poder ver la actividad de T. vaginalis. Los organismos sin movimiento no pueden diferenciarse de los PMN. La realización de una técnica correcta aumenta la sensibilidad de la prueba.
3. CANDIDIASIS VAGINAL
La Candidiasis vaginal es una condición inflamatoria de la mucosa que se presenta con frecuencia y que, a veces, se vuelve recurrente. Es causada por el sobrecrecimiento de levaduras de la flora normal del género Candida. En el 85% al 90% de los casos el agente etiológico es C. albicans, pero, se han identificado también otras especies como C.tropicalis y C. glabrata (Torulopsis glabrata). De acuerdo con el compromiso genital, la Candidiasis se clasifica en vaginal, vulvovaginal y vulvar.
Debido a que algunas especies del género Candida forman parte de la flora normal de las mucosas, en hospederos portadores asintomáticos, el bajo número de organismos se mantiene en un equilibrio con la flora bacteriana residente en el área y con los mecanismos de defensa a nivel vaginal. Cuando este equilibrio se altera por numerosos factores predisponentes, ocurren cambios en el microambiente de la Vagina como son alteración en el pH y en la concentración de nutrientes, los que permiten el sobrecrecimiento de la levadura, su adherencia al epitelio y la producción de vaginitis. Entre los factores predisponentes descritos se encuentran: tratamientos prolongados con antibióticos de amplio espectro, actividad sexual, uso e espermicidas, así como también embarazo, diabetes, terapia con hormonas e inmunosupresores y además, SIDA.
Los síntomas más comunes son prurito y la presencia de flujo, así como el ardor y el dolor pélvico.
En la candidiasis vaginal, los casos s clasifican como esporádicos y recurrentes; estos últimos se definen como 4 o más episodios por año y, generalmente, ocurren con más frecuencia en mujeres que han experimentado ya una vaginitis aguda. La recurrencia puede ser debida a reinfección o a recaída; este último proceso se presenta con mayor frecuencia, al no lograrse la erradicación de la infección con el tratamiento que actúa, en general, como fungistático y no como fungicida.
El diagnostico por el laboratorio se establece en el flujo vaginal, por la observación microscópica de blastoconidias y seudomicelios, como también con el empleo del cultivo que permite aislar e identificar el agente etiológico.
3.1 TOMA DE MUESTRAS
Para el diagnostico de la vaginitis por C.albicans, el estudio debe iniciarse con una correcta toma de muestra; para esto debe colocarse el espéculo sin lubricantes y tomar la muestra con escobillón estéril de las paredes de la vagina. La descarga vaginal (flujo) asociada a vulvovaginitis por C.albicans se describe como blanca y grumosa.
El escobillón con la muestra debe colocarse en 1 ml de solución salina estéril. Debido a que las especies del genero Candida son habitantes normales del tracto genital femenino, la muestra debe procesarse inmediatamente para evitar la proliferación de las escasas levaduras que pudieran estar presentes en ella, ya que esto ocasionaría una mala interpretación de los resultados (falsos positivos).
No es necesario el uso de ducha vaginal, si se usan duchas vaginales, no hacerlo en los 3 días anteriores a la prueba.
Mediante la introducción de un instrumento (especuloscopio: del latín speculum: espejo; scope: ver: instrumento para examinar directamente una cavidad gracias a la reflexión luminosa) que permite además mantener separadas las paredes vaginales, la enfermera o el médico pueden observar directamente el cuello del útero y el tercio superior de la vagina.
Una vez se mantiene visible gracias a la fijación del especuloscopio abierto, se introduce una pequeñísima espátula que permite desprender células de la zona externa del cuello, y al tiempo obtener células de la parte interna del cuello (endocérvix). También se usan una espátula para las zonas exocervicales y un cepillo para el endocérvix. Las células obtenidas son extendidas en una lámina de vidrio y fijadas con laca para evitar que se alteren las células. Este procedimiento está libre de riesgos.
Una vez en el laboratorio, allí se hace el estudio de las células (citología: citos: célula; logos: estudio).
3.1.1 EXAMEN DIRECTO
• Prepare tres portaobjetos para el examen directo.
• Coloque 1 gota de la suspensión del flujo en la solución salina, en cada uno de los portaobjetos.
• En el primero, coloque un cubreobjetos y observe al microscopio (10X y 40X).
• En el segundo, adicione una gota de KOH (ver anexo 2) y coloque un cubreobjetos. Observe al microscopio (10X y 40X).
• Con el tercer portaobjetos realice un extendido para colorear con Gram. (ver anexo 4). Observe al microscopio (10X, 40X y 100X).
3.2 INFORME
Anote la presencia de blastoconidias y pseudomicelios de acuerdo con los siguientes parámetros:
Blastoconidias y pseudomicelios x cm (400)
Cantidad: Escasa 1 – 10
Moderada 10 – 20
Abundante > 20
3.3 IDENTIFICACION
Observación microscópica directa: Emulsione una pequeña cantidad de la colonia en agua destilada sobre un portaobjetos; coloque un cubreobjetos y observe al microscopio (10X y 40X). Determine la morfología de las blastoconidias y la presencia de seudomicelios.
Observación microscópica con coloración de Gram.: Haga un extendido y coloree con Gram. (ver anexo 4). Observe al microscopio (40X y 100X) y determine la presencia de las blastoconidias y los seudomicelios.
Tubo germinal: La producción del tubo germinal permite la rápida identificación presuntiva de C.albicans.
No olvide incluir siempre un control positivo.
