Lcda. María
Josefina Rossomando
Residente de 2do
año
Especialidad en
Bacteriología Clínica-Hospital Vargas de Caracas
Microbiología de las Infecciones Urinarias en
Pacientes Diabéticos.
Las infecciones
urinarias son unas de las infecciones más frecuentes a nivel mundial que
presenta el ser humano a lo largo de su vida y
pueden adquirirse tanto en la comunidad como en el ambiente
hospitalario, siendo la segunda causa de infecciones adquiridas en la comunidad
seguidas de las respiratorias; en el medio hospitalario es la primera causa
de infección. (1, 2)
La
infección urinaria se define como la presencia de microorganismos patógenos en
el tracto urinario, la cual puede ser sintomática o asintomática. Su espectro
clínico va desde una bacteriuria asintomática hasta pielonefritis aguda
complicada con sepsis. De acuerdo a la parte del tracto urinario que afecta se
clasifican en: infección urinaria baja que afecta vejiga y uretra (cistitis,
uretritis), infección urinaria alta que afecta la pelvis y parénquima renal. (3,
4, 5, 6)
Se
define bacteriuria asintomática como la presencia 105 unidades
formadoras de colonias (UFC) de un microorganismo en dos urocultivos
consecutivos realizados con un intervalo de 24 horas o más, sin la presencia de
síntomas compatibles con infección urinaria; mientras que la bacteriuria
sintomática se define cuando existe crecimiento de un microorganismo en forma
significativa de 103 UFC, en la orina obtenida espontáneamente o por
cateterismo habiendo síntomas compatibles. Los síndromes clínicos que pueden
estar presentes en una infección urinaria son: cistitis, pielonfritis aguda,
pielonfritis enfisematosa, urosepsis. (3, 4, 5, 6)
Las
infecciones urinarias pueden ser no complicadas aquellas que se presentan en
individuos sanos, con estructuras y funcionamiento urinario normal; mientras
que las infecciones urinarias complicadas son aquellas asociadas a una
anormalidad estructural o funcional del tracto genitourinario, o a la presencia
de una enfermedad subyacente que altere los mecanismos de defensa del huésped
la cual aumenta el riesgo de adquirir infección y que el tratamiento
falle, como por ejemplo la diabetes
mellitus.
Las
infecciones recurrentes o recidivantes se consideran cuando existen por lo
menos tres episodios de infección sintomática en el último año o dos en los
últimos seis meses. Pueden ser reinfección o persistencia bacteriana. La
reinfección es la causada con diferentes bacterias provenientes del exterior
del tracto urinario, causado por una cepa distinta a la que ocasionó el primer
episodio. La persistencia bacteriana
(recaída) es causada por la misma bacteria desde un foco infeccioso que está
dentro del tracto urinario, como por ejemplo un cálculo infectado o desde la
próstata. (3, 4, 5, 6, 7)
En
condiciones normales las bacterias que alcanzan la vejiga urinario tienden a
ser eliminadas por reflujo urinario o por las propiedades antibacterianas de la
orina como la osmolaridad, la concentración de urea, de ácidos orgánicos y el
pH, la presencia de citoquinas y de IgA secretora y los escasos
polimorfonucleares presentes en la superficie vesical. Contribuyen también
ciertas glicoproteínas como la Tamm-Horsfall (THP), producida por las células
tubulares del asa ascendente de Henle y secretada a la orina, que inhibe la
adherencia bacteriana al uroepitelio. Si dichas bacterias en vejiga o pelvis renal
no pueden ser eliminadas por estos mecanismos, se inicia su adhesión al
uroepitelio y la posterior infección, dependiendo del equilibrio entre el
potencial virulento de dichas bacterias, su capacidad para evadir los
mecanismos defensivos del huésped, lesionar o invadir las células y tejidos del
huésped y estimular la respuesta inflamatoria. El tamaño del inóculo inicial,
la presencia de alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario y
ciertos factores genéticos, aumentan el riesgo de producir dicha infección. (8)
Se
describen tres vías de penetración de los gérmenes: vía linfática, hematógena y
ascendente. La principal vía de infección es ascendente, responsable del 95% de
las infecciones urinarias, secundaria a la colonización de la uretra distal y
región periuretral por gérmenes procedentes de la flora intestinal. El agente
causal que se encuentra en el tracto intestinal y que ha colonizado las zonas
perianal y genital, migra a la vejiga a través de la uretra vía ascendente. De
la misma manera los microorganismos llegan a la vejiga o riñón procedentes de
una instrumentación, sondeo, cistoscopia. La vía hematógena en las infecciones
del parénquima renal por microorganismos transportados en la sangre es menos
frecuente y los agentes causales son Staphylococcus,
Pseudomonas y Salmonella, siendo el compromiso renal una consecuencia de un
foco infeccioso de origen distinto, y se presenta con mayor frecuencia en
recién nacidos. El riñón es un lugar frecuente donde se forman abscesos en los
pacientes con endocarditis o bacteriemia por S. aureus. A través de la vía linfática, llegan directamente los
gérmenes por migración desde el intestino al riñón o por paso a través de la
pared vesical. (5)
Más
del 95% de las infecciones urinarias son causadas por Escherichia coli, sin embargo la etiología de los microorganismos
puede variar según la condición del paciente, sexo y grupo etario. Tanto en las
infecciones urinarias no complicadas y complicadas la etiología de los
microorganismos mayormente aislados suelen ser similares siendo E. coli el más frecuentemente aislado,
con la particularidad que en las infecciones urinarias complicadas los
microorganismos suelen ser más resistentes a los antibióticos. (3, 4, 5,
6, 7)
Dentro
de los factores de riesgo para adquirir infecciones urinarias se encuentran
aquellos relacionados a las alteraciones del flujo urinario como obstrucción,
reflujo vesicoureteral, litiasis, vejiga neurogénica, malformaciones congénitas
de las vías urinarias; también se encuentran los factores de riesgo intrínseco
al paciente tales como sexo femenino,
embarazo, edad mayor a los 50 años y los factores extrínsecos al paciente como
diabetes, insuficiencia renal, inmunodepresión, trasplante, neoplasias, hospitalización.
Entre estos factores de riesgo la diabetes es uno de los que más se destacan. (5,
9)
La
diabetes según la OMS es una enfermedad crónica que aparece en cuando el
páncreas no produce insulina suficiente
o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La
insulina es una hormona que regula el azúcar en la sangre. El efecto de la
diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre),
que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los
nervios y los vasos sanguíneos. (10)
Se
han propuesto diversos factores que pueden explicar porque las personas con
diabetes mellitus son más proclives a las infecciones urinarias:
1. Factores
específicos del huésped por alteración
de la respuesta inmune relacionado con la hiperglicemia por lo que los
mecanismos de la respuesta inmune se encuentran deprimidos como la quimiotaxis neutrófila y la adhesión al
endotelio vascular, la fagocitosis, la actividad bactericida intracelular, la
opsonización y la inmunidad mediada por células. La insuficiencia vascular
habitual en la diabetes mellitus ocasiona una isquemia tisular local que a su
vez aumenta el crecimiento de los microorganismos aeróbicos y anaeróbicos y a
su vez deprime las funciones bactericidas dependiente del oxígeno de los
leucocitos. La neuropatía autonómica en
el cual los pacientes con diabetes mellitus pueden desarrollar retención
urinaria y éstasis que predisponen a las infecciones del tracto urinario favoreciendo
el crecimiento de los microorganismos por mal vaciamiento de la vejiga.
2. Factores
específicos del patógeno. Los productos
finales de glicación avanzada (PAGE) mejoran la unión de los uropatógenos. (11)
La
diabetes en sí misma no es un factor predisponente a la infección, y sí no
existe neuropatía diabética que produzca alteraciones del vaciado vesical,
nefropatía diabática avanzada con insuficiencia renal o instrumentalización del
tracto urinario, no presentan un riesgo particularmente alto de infección
urinaria. Las lesiones vasculares que alteran el metabolismo celular y el
sistema de defensa del organismo constituyen otro factor predisponente, más que
a la cantidad de infecciones a la gravedad de las mismas. Las altas
concentraciones urinarias de glucosa interfieren con la función de los
leucocitos polimorfonucleares y con el mecanismo de la fagocitosis. Por otro
lado, las lesiones hísticas que se producen con el cambio de la respuesta
vascular permiten que microorganismos anaerobios y anaerobios facultativos
especialmente virulentos utilicen el tejido necrótico como sustrato de
anidación. Factores añadidos como la presencia de obstrucción o la
glomerulopatía diabética contribuirán a aumentar el daño tisular. (9)
La
disfunción endotelial, el estrés oxidativo y la elevada formación de productos
finales derivados de la glucosilación se han implicado en el desarrollo de
infecciones en los pacientes diabéticos. Las alteraciones en la migración de
los monocitos y en la producción de citosinas podrían contribuir además a la
bacteriuria asintomática. (12)
Las
altas concentraciones de glucosa en el parénquima renal, crean un ambiente
favorable para el crecimiento y multiplicación de microorganismos, lo cual
puede ser uno de los factores precipitantes para pielonefritis y sus
complicaciones renales como la pielonefritis enfisematosa. (13)
Los
microorganismos que se han aislado con mayor frecuencia en el paciente
diabético son Escherichia coli,
Klebsiella spp, Proteus spp, Estafilococo coagulasa negativo, enterococos. En
la bacteriuria asintomática las bacterias más frecuentes son las
enterobacterias y Proteus. En los
pacientes diabéticos las infecciones pueden ser de tipo pielonefritis aguda que
pueden causar complicaciones. En el diabético las infecciones por hongos son
más frecuentes que en la población en general. (14, 15, 16)
Según
trabajos realizados a lo largo del tiempo sobre microbiología de las
infecciones urinarias en pacientes diabéticos, el sexo femenino es el más prevalente
para adquirir infecciones urinarias. El riesgo de adquirir infecciones
urinarias aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes mayor a 13, 6 años (17).
Hay trabajos que no reportan correlación significativa entre el control
glicémico de la diabetes y la infección urinaria, mientras que otro si reporta
que el aumento de frecuencia de las infecciones urinarias en pacientes
diabéticos se asocia al mal control
metabólico evaluado con HbA1C (17) y con niveles de glucosa
aumentando el riesgo de padecer infección urinaria 4,4 veces (18). Dentro
de las complicaciones de la diabetes, la más frecuente presente en pacientes
con infección urinaria es la nefropatía diabética y la comorbilidad más
frecuente es la hipertensión arterial. (18)
Tratamiento
Cuando
existe bacteriuria asintomática en pacientes diabéticos ancianos bien
controlados no se recomienda tratamiento antibiótico debido a que se ha
observado que en la mitad de los pacientes la bacteriuria reaparece antes de
los 6 meses lo cual acondiciona la administración de nuevas pautas de
tratamientos conllevando así la selección de cepas resistentes a múltiples
antibióticos. Sin embargo la diabetes mal regulada es un factor de riesgo de
infección urinaria sintomática y complicaciones infecciosas. (19, 20)
En
el tratamiento de las cistitis de origen extrahospitalario, se recomienda
iniciar tratamiento antibiótico empírico según los estudios de sensibilidad de
los microorganismos prevalentes en el área geográfica, se recomienda
betalactámicos con inhibidor de betalactamasas, cefalosporinas de 1°, 2° y 3°
generación, fluoroquinolonas, nitrofurantoína, dependiendo de las tasas de
resistencia para esa comunidad no sea superior al 20 %. La cistitis por cándida
se debe tratar con fluconazol o anfotericina B.
Para
el tratamiento de la pielonefritis aguda el antibiótico aprobado debe ser
activo frente a más del 95% de las cepas de E.
coli, alcanzar concentraciones elevadas en la vía urinaria. Se recomiendan
cefalosporinas de amplio espectro, betalactámicos con inhibidor de
betalactamasas, aminoglucósidos, nitrofurantoína, fluoroquinolonas, trimetoprim
sulfametoxazole, carbapenems en caso de infección por microorganismos
resistentes. (19)
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