EL AGUA COMO POSIBLE FUENTE DE INFECCIÓN DE MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS

LCDA  LEERLIN GOMEZ

Las micobacterias son agentes que constituyen parte importante de la patología infecciosa humana ya que algunas de ellas causan enfermedades con gran morbilidad y mortalidad a nivel mundial, como la tuberculosis, la lepra y  en la última década las infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas, a estas infecciones se les denomina micobacteriosis (Casal y col., 1999).

La incidencia de tuberculosis en los países desarrollados ha ido disminuyendo, mientras que el aislamiento de micobacterias no tuberculosas (MNT) se ha incrementado notablemente debido en gran parte a los nuevos procedimientos diagnósticos (Salicio y col. 2008), la utilización de medios líquidos, la aplicación de técnicas cromatográficas y el desarrollo de tánicas de hibridación de ácidos nucleicos, además de las técnicas de secuenciación para la identificación (Monsetrrat 2005). Todas estas técnicas utilizadas para identificar este tipo de microorganismos se han modificado profundamente en la última década debido a la introducción de medios de cultivos especializados y a la aplicación de la biología molecular (Salicio y col. 2008).

La mayoría de las especies de micobacterias pertenecen al grupo de las denominadas “Micobacterias No Tuberculosas” (MNT); término que fue propuesto por Wolinsky en 1979, para hacer referencia a aquellas micobacterias que no son miembros ni del complejo Micobacterium tuberculosis, ni del complejo Micobacterium. leprae, ya que las mismas no son patógenas obligatorios de humanos y animales. Las MNT también se denominan  “Micobacterias Atípicas” (Runyon y Timpe, 1954); “Micobacterias diferentes a tuberculosis”, “Micobacterias oportunistas” o más recientemente, “Micobacterias ambientales (MA)”, este último nombre debido a su amplia distribución en el ambiente, encontrándose fundamentalmente en el agua y el suelo, los cuales representan sus principales reservorios naturales (Casal y Casal, 2000).

Dentro de las especies patógenas de MNT causantes de infección en humanos tenemos, M avium, M. intracellulare y M. Kansasii. Entre las micobacterias de crecimiento rápido que se aíslan con mayor frecuencia están M. chelonae M. fortuitum (Valdes y col., 2004). 

Las micobacterias y el ambiente

Las MNT son habitantes naturales de una gran variedad de ambientes tanto naturales como modificados por el hombre. Estos microorganismos están ampliamente distribuidos en  cuerpos de aguas naturales (lagos, ríos, lagunas, bahías de agua salada, entre otros) en sistemas de distribución de agua potable y en suelos. Más de 20 especies de MNT, entre las más frecuentes tenemos M. fortuitum, M. peregrinum y M.abscessus (Yamazaki y col. 2006), estos microorganismos han sido descritos en sistemas de distribución de agua potable ya sea formando biopelículas, interactuando con protozoarios de vida libre (mediante una relación de simbiosis, como comensales o  como saprófitas) (Falkinham y col, 2008).

En cuanto a los factores ocasionados por el hombre que fomentan la distribución de MNT en el ambiente, se encuentran el uso de desinfectantes y antibióticos en sistemas de distribución de agua potable. La desinfección del agua potable reduce el número de microorganismos y virus causantes de enfermedades gastrointestinales, inclusive micobacterias sensibles a desinfectantes; pero tiene pocos efectos sobre el número de micobacterias resistentes tanto a desinfectantes como a diferentes antibióticos. De hecho, la desinfección permite la selección de MNT en sistemas de distribución de agua potable, debido a que no hay otros microorganismos que compitan por el carbono disponible en tales sistemas (Falkinham y col, 2008).

Las MNT poseen diversos  mecanismos  que les permiten  sobrevivir en el  ambiente;  entre

ellos se encuentran la formación de biopelículas, los aerosoles y las interacciones con algunos protozoarios (van Ingen y col., 2009).

En cuanto a la transmisión por interacción de MNT con protozoarios de vida libre como amebas y otros presentes en el agua, se ha descrito que dentro de las amebas las MNT son capaces de sobrevivir e inclusive crecer como si se tratase de una endosimbiosis. Esta interacción les permite estar protegidas de cambios hostiles en el ambiente (Cirillo y col., 1997). La asociación con amebas hace que las MNT tengan la capacidad de infectar humanos, ya que el mecanismo necesario para sobrevivir dentro de las amebas puede ser similar a aquellos necesarios para infectar células fagocíticas humanas tales como macrófagos, lo que posiblemente permite el establecimiento y/o desarrollo de enfermedades causadas por las micobacterias en general (Falkinham y col, 2008) .

El agua como fuente de Infección

La importancia del ambiente como una fuente de enfermedades producidas por MNT en humanos y animales ha generado un gran interés por establecer métodos de aislamiento para estos microorganismos a partir de muestras ambientales, en especial del agua ya que es un potencial vehículo de transmisión de MNT (Falkinham, 2010).

Aunque todavía quedan datos por aclarar sobre la patogénesis de la infección y enfermedades producidas por  MNT,  diversos  estudios   sugieren  que  debido   a   que   la

transmisión persona-persona es rara, la fuente para la adquisición de estas patologías es el ambiente ya que los principales reservorios de estos microorganismos son el agua y el suelo (Caminero y col., 2001).

El mecanismo de transmisión de MNT más aceptado según lo menciona Caminero (2001) es el de la aerosolización en la afección respiratoria y su ingestión por vía digestiva en el caso de la linfadenitis en niños y en las formas diseminadas en pacientes con SIDA. En pacientes con infecciones de tejidos blandos se ha descrito la inoculación directa de MNT a partir del agua y otros materiales contaminados con micobacterias del ambiente (Caminero y col., 2001).

Las micobacterias tienen la capacidad de ser transferidas desde el agua al aire debido a la hidrofobicidad de las mismas, en donde las células hidrofóbicas de las micobacterias se adhieren a las burbujas de aire, las cuales al ascender por una columna de agua y alcanzar la superficie se rompen y liberan a las micobacterias presentes en ellas. Este mecanismo de supervivencia debido a la hidrofobicidad de la membrana de la micobacteria, representa una ruta para la adquisición de enfermedades de tipo pulmonar en humanos por MNT (Falkinham y col, 2008).

Diversos estudios han relacionado el agua como fuente de infección, Chan y colaboradores (2007), demostraron  que pacientes con anomalías en la producción de alfa-1-antitripsina adquirieron enfermedades respiratorias por MNT de crecimiento rápido.  Evaluaron el agua de las duchas de estos pacientes y aislaron las mismas especies de micobacterias causantes del cuadro infeccioso.

Nishiuchi y colaboradores (2009), reportaron que los aislados de MNT diagnosticados en dos pacientes con afección respiratoria en Japón correspondían genotipícamente a los mismos aislados que fueron recuperados del agua de las duchas de estos pacientes, en esa ocasión la especie implicada fue M. avium.

Se ha reportado la posibilidad de que MNT pueden colonizar sistemas de agua urbanos donde se ha observado el desarrollo de micobacterias no tuberculosas. La temperatura y humedad del baño podrían proporcionar condiciones favorables para el crecimiento de MNT (Falkinham, 2010).

La importancia del ambiente como una fuente de enfermedades producidas por MNT en humanos y animales ha generado un gran interés por establecer métodos de aislamiento para estos microorganismos a partir de muestras ambientales en especial del agua ya que es un potencial vehículo de transmisión de MNT.

  

Referencias Bibliográficas

1.                  Caminero, J. 2001. Micobacterias atípicas. BSCP Can Ped. 5: 237-246.

2.                  Chan, E., Kaminska, A., Gill, W., Chumura, K y colaboradores. 2007. Alpha-1-antitrypsin (AAT) anomalies are associated with lung disease due to rapidly growing mycobacteria and AAT inhibits Mycobacterium abscessus infection of macrophages. 39:690-696.

3.                  Casal, M., Casal, M. 2000. Las micobacterias atípicas como patógenos emergentes. Enfer. Emerg. 4: 220-230.

4.                  Casal, M., Guerrero, A., Martín, N., Moreno, S., Nogales, M. 1999. Procedimientos en Microbiología Clínica. Capitulo 9: Diagnóstico microbiológico de las infecciones por micobacterias. Editor: Juan J. Picazo. Madrid, España.

5.                  Cirillo, J., Falkow, S., Tompkins, L., Bermudez, L. 1997. Interaction of Mycobacterium avium with environmental amoebae enhances virulence. Infect. Immun. 65: 3759-3767.

6.                  Falkinham, J. 2010. Impact of human activities on the ecology of nontuberculous mycobacteria. Future Microbiol. 5: 1-10.

7.                  Falkinham, J.,  Iseman, M., de Haas, P., van Soolingen, D. 2008. Myocbacterium avium in a shower linked to pulmonary disease. J. Water Health. 6: 209-213.

8.                  García J., Palacios J., Sánchez A. 2005. Infecciones respiratorias por micobacterias ambientales. Arch Bronconeumol. 41:206-19.

9.                  Jaramillo, V., McCarthy, C. 1986. Recovery of Mycobacterium avium after treatment with Chemicals decontaminants. Can J Microbiol. 32: 728-732.

10.              Marcus, L., Strottmeier, K., Morrow, R. 1976. Experimental alimentary infection of Anole lizards (Anolis caroliensis) with Mycobacterium ulcerans. Am. J. Trop. Med. Hyg. 25:630-632.

11.              Miörner, H., Ganlöv, G., Yohannes, Z., Adane, Y. 1996. Improved Sensitivity of Direct Microscopy for Acid-Fast Bacilli: Sedimentation as an alternative to centrifugation for concentration of tubercle bacilli. J Clin Micro. 34: 3206-3207.

12.              Montserrat G. Pere C. Identificación de micobacterias. Control de calidad SEIMC. 2005.

13.              Nishiuchi, Y., Tamaru, A., Kitada, S., Taguri, T., Matsumoto, S., Tateishi, Y., Yoshimura, M y colaboradores. 2009. Mycobacterium avium complex organisms predominantly colonize inthe bathtub inlets of patients bathrooms. Jpn. J. Infec. Dis., 62: 182-186.

14.              Runyon, E., Timpe, A. 1954. The relationship of “atypical” acid-fast bacteria to human disease. A preliminary report. J. Lab. Clin. Med. 44:202-209.

15.              Salicio Y., Álvaro A.., Bermejo A., Navascués A., Ojer M., Ruz A., Dorronsoro I. 2008. Relevancia clínica de los aislamientos de micobacterias no tuberculosas. Anales del  Sistema Sanitario de Navarra. 31: 33-42 .

16.              Salton, M. 1968. Lytic agents, cell permeability and monolayer penetrability. J Gen Physiol.52: 2525-2775.

17.              Sisco, C., Rivero  I., de Waard, J. 2006. Evaluación de la recuperación de micobacterias no tuberculosas con agentes químicos descontaminantes. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis. UCV.

18.              Valdes F. Cid A. Micobacterias atípicas. 2004. Actas dermo-sisiliográficas. 95:331-57.

19.              van Ingen, J., Boeree, M., Dekhuijzen, R., van Soolingen, D. 2009. European Society of Clinical Microbiology and Infections Diseases. Review. 15: 888-893.

20.              Wolinsky, E., Rynearson, K.T. 1979. Mycobacteria in soil and their relation to disease associated strains. Ame Rev Resp Dis. 97: 1032-1037

21.              Yamazaki, Y., Danelishvili, L., Wu, M., MacNab, M., y colaboradores. 2006. Mycobacterium avium genes associated with the ability to form biofilm. Appl. Environ. Microbiol. 72: 819–825.

MORBI-MORTALIDAD POR DIARREA AGUDA BACTERIANA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS: IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO.

          LCDA. YSALUI  ANDREINA SANTAELLA PALMA.

         RESIDENTE DE II AÑO.

              ESPECIALIZACION EN BACTERIOLOGIA CLINICA.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la diarrea aguda se define como "la eliminación de heces líquidas o semilíquidas en número de tres o más deposiciones, o  una  con moco y sangre  en 24 horas,   en un periodo menor a 14 días " (1).

La diarrea aguda es generalmente causada por un agente infeccioso. Estos comprenden bacterias, virus y  parásitos, los cuales por lo general se identifican en el 65% de los episodios. La incidencia de las bacterias y los parásitos varía en distintas regiones del mundo, siendo las infecciones por estos microorganismos de importancia en las regiones más pobres y de poco impacto en las regiones desarrolladas del planeta. La severidad de la diarrea aguda y otros síntomas acompañantes como vómitos, fiebre, dolor abdominal y deshidratación, se relacionan con  la fisiología particular de la infancia, la edad del paciente y el tipo de germen causal (2,3).

Según el último boletín publicado en 2009 por la OMS y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), hay alrededor de dos  mil millones de casos de enfermedad diarreica en el mundo cada año, y 1.9 millones de niños menores de 5 años de edad fallecen a causa de diarrea  anualmente, fundamentalmente en los países en desarrollo, siendo la segunda causa de muerte (después de la neumonía) en este grupo etario,  afectando mayormente  los menores de 1 año. De todas las muertes infantiles provocadas por la diarrea,  el 78% ocurren  en África y el sudeste Asiático, donde Cada niño presenta un promedio de tres episodios anuales de diarrea aguda. En estos  países de recursos limitados, las consecuencias directas más relevantes de la diarrea  aguda infantil son: desnutrición, disminución del crecimiento y trastornos del desarrollo cognitivo (4).

Gracias a los esfuerzos realizados  en  los últimos años,  se ha logrado disminuir la tasa de mortalidad en los países en desarrollo; se piensa que entre los factores que han contribuido a esos resultados, se incluye la distribución y el uso generalizado de Soluciones de Rehidratación Oral (SRO), el aumento de las tasas de lactancia materna, mejor nutrición, mejor estado sanitario e higiene y un aumento de la cobertura de la vacunación contra el sarampión. Sin embargo las mejoras nutricionales y las SRO tienen un mayor impacto sobre las tasas de mortalidad que  en la incidencia de diarrea. Tal vez las malas condiciones de vida prevalentes, la baja calidad del agua para consumo, y saneamiento e higiene personal inadecuado , expliquen en gran parte la falta de impacto sobre la morbilidad por esta causa (4).

 En los países industrializados, aunque los pacientes que mueren por diarrea son relativamente pocos, La morbilidad se ha mantenido relativamente constante durante varios años y continua siendo una causa importante de enfermedad en la infancia, lo que acarrea  gastos considerables en los centros hospitalarios (4).

Venezuela no escapa a esta problemática, y en el año 2010 fallecieron 469 niños menores de 5 años por diarrea aguda (5), siendo la cuarta causa de muerte en los menores de un año y la tercera en el grupo de 1 a 4 años de vida.  En el año 2011, las diarreas ocuparon el segundo lugar dentro de las primeras causas de consulta pediátrica,  con 1.624.349 casos, correspondiendo el 39%  (635.919 casos) de este total a la población menor de 5 años (6).

Entre los patógenos bacterianos de importancia en la diarrea aguda se incluyen, las E. coli diarreogénicas,  y especies  de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas y  Vibrio. (3,4).Estos microorganismos  causan diarrea a través de dos mecanismos (7):

ü  Alterando el equilibrio de agua y electrolitos en el intestino delgado, lo que produce secreción profusa de líquidos.  Este proceso que en muchos casos es mediado por la producción de enterotoxinas no se considera un proceso inflamatorio y no suelen observarse  polimorfonucleares ni sangre. Por ejemplo en las diarreas producidas por Vibrio cholerae  o  E. coli enterotoxigénica.

ü  Ocasionando una destrucción celular, con una respuesta inflamatoria marcada y presencia de sangre después de la invasión de las células del huésped y de la posible producción de toxinas y citotoxinas. Como en las diarreas producidas por E.coli enterohemorrágica, enteroinvasiva, Salmonella entérica,  Shigella spp., Yersinia enterocolítica, Campylobacter jejuni  y Plesiomonas shigelloides)

Generalmente las diarreas infecciosas se resuelven espontáneamente,  afortunadamente   las manifestaciones  clínicas  se autolimitan en unos pocos días sin tratamiento específico, siendo la reposición de agua y electrolitos el factor más importante en el tratamiento. En las diarreas donde existe deshidratación leve y moderada puede reponerse el déficit hidroelectrolítico por medio de la hidratación oral mientras que  en las que ocurre deshidratación severa, inicialmente se utiliza la vía parenteral. (8,9).

El tratamiento antibiótico está indicado en caso de gastroenteritis enteroinvasiva grave y en casos de cólera. Esto debe hacerse en función de la identificación previa del agente etiológico  mediante la realización del coprocultivo acompañado de las pruebas de susceptibilidad,  siendo el  diagnostico bacteriológico de vital importancia ya que en muchos casos la diarrea no es de etiología bacteriana, por lo que resulta innecesario la antibioticoterapia. Sin embargo, cuando estos casos son de origen bacteriano y amerita  tratamiento con este tipo de fármacos, el uso de los antibióticos de primera elección fracasa, debido a elevados niveles de resistencia antimicrobiana en las principales bacterias enteropatógenas. Por este motivo es necesario racionalizar la prescripción de estos y realizar el diagnostico microbiológico adecuado y oportuno (9, 10).

                       DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO  DE  ENTEROPATOGENOS BACTERIANOS.

Se debe  utilizar una muestra de heces fresca para la realización del coprocultivo, con la finalidad de aislar, identificar y realizar pruebas de susceptibilidad antibacteriana al agente causal de la diarrea aguda. Para  recolectar la muestra  de heces se deben utilizar recipientes estériles de boca ancha, sin embargo es conveniente que las heces se envíen  al laboratorio,  en un hisopo incluido en  medio de transporte Cary- Blair, ya que algunos patógenos intestinales, concretamente Shigella y algunas especies de Salmonella, sobreviven muy poco tiempo a los cambios de pH que sufren las heces en contacto con el ambiente.

Se inocula la muestra de heces en  medios  selectivos, diferenciales y de enriquecimiento para la recuperación de los diferentes enteropatógenos bacterianos, tal como se señala a continuación (11):

Medio  liquido selenito.

Los medios inoculados se incuban a  temperaturas  y periodos de tiempo adecuados para cada medio. Posteriormente se realiza la observación de cada placa en busca de colonias sospechosas de bacterias productoras de diarrea, se aíslan en medios nutritivos y posteriormente se realizan las pruebas de identificación bioquímica que permitan determinar el género y especie del agente bacteriano responsable del proceso infeccioso, como se muestra a continuación (11):

    

Una vez realizada la identificación bioquímica, se procede a aglutinar con sueros polivalentes,  las cepas de  Escherichia coli, Salmonella, Shigella y Vibrio (11).  

Por último se realizan las pruebas de susceptibilidad antibacteriana a cada agente aislado (cepa fresca 18- 24 h), según lo  recomendado por el  Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 2014 (11,12).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1.       Organización Mundial de la Salud (OMS) 2010. Tópicos de salud. Diarrea. En http://www.who.int/topics/diarrhoea/en/.   Acceso agosto 2013 .

2.       Thapar N, Sanderson IR. Diarrhoea in children: an interface between   developing and developed countries (review). Lancet 2004; 363: 641-653. En http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(04)15599-2/abstract Acceso Marzo 2014.

3.       Kapikian A. Viral Gastroenteritis. JAMA 1993; 269: 627-630. Disponible en http://books.google.co.ve/. Acceso marzo 2014.

4.       The United Nations Children’s fun (UNICEF)/World Health Organization      (WHO). 2009 Diarrhoea: why children are still dying and what can be done. WHO library cataloging-in-publication data. New York.

5.       Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS). Anuario de mortalidad 2010. Disponible en http/www.mpps.gob.ve. Acceso junio 2013.

6.       Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS). Anuario de morbilidad 2011.Disponible en http://www.mpps.gob.ve. Acceso junio 2013.

7.       Koneman, Winn, Allen, Janda, Procop, Scheckkenberger et al. Diagnóstico Microbiológico. 6° edición. México. Editorial Médica panamericana; 2013.

8.       Cermeño  R, Hernández I, Camaripano M, Medina N, Guevara A, Hernández  C. Etiología de diarrea aguda en niños menores de 5 años Ciudad Bolívar, Venezuela. Rev. Soc. Ven. Microbiol. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1315-25562008000100011&lng=es.

9.       Fernández R.  Escherichia coli como causa de diarrea infantil. Rev Cubana Pediatr, Set 2003, vol.75, no.3, p.0-0. ISSN 0034-7531. Disponible en http://www.sameens.dia.uned.es/. Acceso abril 2014.

10.   World Health Organization (WHO) .The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. Geneva: WHO. 2005. Disponible en: http://www.who.int/household_water/en/ . Acceso abril 2014.

11.   Ausina V,  Moreno S. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas. SEIMC. Procedimientos Microbiológicos. Editorial médica panamericana.2010

12.   Clinical and Laboratory Stándards Institute (CLSI). M100-S23. Performans Standards for antimicrobial susceptibility testing; Twenty –third informational supplement. 2014.

Importancia de los niveles de Inmunoglobulina A secretora (sIgA) en diarreas agudas de origen bacteriano en niños.

Lic Laura Diaz

La diarrea aguda es uno de los trastornos más comunes en niños y según la Organización Mundial de la Salud (OMS)actualmente es la segunda causa de morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años, principalmente en países en vías de desarrollo. Se estima que ocasionan la muerte de 760.000 millones de niños anualmente y a nivel nacional se encuentra como la octava causa de muerte en este subgrupo de la población.¹

La diarrea suele ser un síntoma de una infección del tracto digestivo, que puede estar ocasionada por diversos organismos bacterianos, víricos y parásitos. La infección se transmite por alimentos o agua contaminada, o bien de una persona a otra como resultado de una higiene deficiente. Puede clasificarse en dos categorías: diarreas inflamatorias y no inflamatorias; y en cuanto al agente etiológico, en infecciosas y no infecciosas.²

La causa más común de diarrea aguda en todo el mundo es de origen infeccioso, la mayoría se adquieren por la vía fecal-oral, y generalmente, son autolimitadas o  de fácil resolución.Dentro del grupo de bacterias relacionadas a diarreas infecciosas, Escherichiacoli, es una de las más frecuentes, principalmente en países en desarrollo.Además de E. coli, otras enterobacterias asociadas a diarreas, poseen mecanismos especializados que permiten la transferencia de proteínas desde la célula bacteriana hacia el interior de la célula del huésped, facilitando así la penetración de estas a nivel intestinal.³

En las infecciones intestinales, es necesario que se produzca en primer lugar la colonización del microrganismo, invasión y multiplicación del mismo, y así posteriormente la producción de la enfermedad. Generalmente, las bacterias patógenas poseen gran capacidad de adhesión a la superficie del epitelio intestinal del huésped, lo cual determina su virulencia, ésta adhesión les permite resistir a los fluidos de los contenidos intestinales y las contracciones peristálticas del intestino. Los receptores que se encuentran en la superficie del epitelio y que son capaces de ser reconocidos por las bacterias patógenas, generalmente son glicoproteínas y glicolípidos que al interactuar con las bacterias invasoras conducen a una señal de transmisión que altera el citoesqueleto de las células epiteliales y activa la entrada del patógeno; resultando en una activación del mecanismo de defensa inmune innato. Si el patógeno es capaz de superar este mecanismo de defensa, se produce el establecimiento de la enfermedad y a la activación de otros mecanismos de protección, como el sistema inmunitario humoral.⁴

En el ser humano, el sistema inmunitario de las mucosas (MALT), presente enel intestino y  representado por linfocitos y otras células del sistema inmunitario, cómo los macrófagos y las células dendríticas, se encuentran en todo el tubo digestivo, tanto en tejidos organizados como  dispersos en todo el epitelio de la superficie de la mucosa y  en  la lámina propia.  A nivel intestinal, los tejidos linfoides organizados se conocen  como tejidos linfoides  relacionados con el intestino (GALT), donde se encuentran agregados linfoides organizados localizados tanto en el intestino delgado como en el grueso. En el intestino delgado, son conocidos como placas de Peyer, y la propiedad más importante de estas estructuras es que contienen una gran cantidad de células B, responsables de sintetizar células plasmáticas que producen anticuerpos como es el caso de la Inmunoglobulina A (IgA). ⁵

La IgA producida por las células plasmáticas es secretada en forma de dímeros que contienen subunidades de inmunoglobulina, cada una de ellas compuesta por dos cadenas polipeptídicas pesadas (H) y dos ligeras (L) y una cadena J que se une a las cuatro cadenas; estos dímeros de IgA tienen la capacidad de unirse sobre sus receptores específicos en la superficie basolateral de las células del epitelio que recubre la mucosa. El complejo que se forma dímero-receptor es endocitado y enviado a la superficie apical de las células; en este momento el dímero de IgA es separado de su receptor provocando la liberación de la IgA dentro de las secreciones propias de la mucosa, denominandoseIgA secretora (sIgA).⁵

 Una vez en las secreciones, la sIgA puede unirse microorganismos patógenos, y puede ayudar a prevenir el ataque o la penetración de la superficie de la mucosa mediante diversos mecanismos, como la capacidad para aglutinar bacterias, de interferir con la acción de sus flagelos haciéndolos menos móviles y de bloquear las interacciones entre las uniones de microorganismos y sus receptores en la superficie apical de las células epiteliales de la mucosa. Por lo tanto es capaz de impedir la colonización por microorganismos patógenos y además filtrar antígenos proveniente de los alimentos y de la flora saprófita para impedir el desarrollo de la respuesta inflamatoria. Además,ha sido reportado que participa en el proceso de neutralización de las toxinas y algunas enzimas bacterianas. Este anticuerpo tiene muy poca capacidad de actuar como opsonina y de activar la vía clásica del  complemento.^6,7

La función inmune de la sIgA como barrera de defensa ha sido obtenida a partir de las correlaciones entre el contenido de los anticuerpos sIgA específicos en las secreciones mucosales y la resistencia a la infección por una gran variedad de agentes etiológicos.

En Venezuela, información actual sobre el comportamiento de la sIgA en infecciones intestinales, principalmente en niños es insuficiente. Factores como, edad, sexo, estado nutricional, lactancia materna y zona geográfica, participan directamente sobre el comportamiento de la misma.La determinación de éstas concentraciones de inmunoglobulinas pueden realizarse a través de técnicas convencionales como ELISA, obteniendo valores que brindan orientación sobre el estado inmunitario de los niños y el comportamiento de la sIgA antes episodios de diarrea aguda.⁸

Otras técnicas, asociadas a biología molecular, permiten la identificación de  anticuerpos y son útiles para la determinación de sIgA en muestras de saliva. El DOT BLOT, permite observar la unión antígeno - anticuerpo, a través de la utilización de una concentración de antígenos extraídos de las principales enterobacterias productoras de diarrea. Los anticuerpos  presentes en lasmuestras de salivase unen a los antígenos específicos fijados en un papel de nitrocelulosa. Este método rápido y sensible pudiese predecir la presencia de sIgA y la afinidad y/o reconocimiento a determinado microorganismo que ha ocasionado episodios de diarrea en niños a lo largo de su vida.

BIBLIOGRAFÍA

1. Organizaciòn Mundial de la Salud [Internet] OMS [actualizado abril 2013; citado 20 may 2013]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/es/.

2. Petri WA Jr, Miller M, Binder HJ, Levine M, Dilligham R y Gerrant R. Enteric infections, diarrhea, and their impact on function and development. J Clin Invest. 2008; 118: 1277-1290.

3. Vega M. Inmunobiología de las mucosas, un nuevo enfoque de la protección y la adaptación al medio de nuestro organismo. CINVESTAV.[Internet].2007. [20/06/2014]; (26):55-59. Disponible en: http://www.cinvestav.mx/Portals/0/SiteDocs/SecDifusion/RevistaCinvestav/enero- marzo2007/inmunobiologia.pdf.

4. Lu L, Walker A.Pathologic and physiologic interactions of bacteria with the gastrointestinal epithelium. Am J ClinNutr.2001 74: 1124-30.

5. Ramos A, Guapillo M, López A. La inmunología de las mucosas. Cienc. y el hom. [Internet] 2008 [citado 30 Jun 2014] (XXI), (2): 19-24. Disponible en: http://www.uv.mx/cienciahombre/revistae/vol21num2/articulos/inmunologia/index.html

6. Mora de Orta S y Corado, J. Inmunología Actual. Alfa editores. Valencia. Venezuela. 2003. p.33-36.

7. Murphy K, Travers P, Walport M. Inmunología de Janeway. Séptima Edición. México. Mc Graw Hill; 2008.

8.  Eslava, I. Niveles de Inmunoglobulina A secretora sIgA, frente a Escherichiacolienteropatógena en la población infantil venezolana de ambiente urbano y rural. Tesis de grado no publicada. Hospital Vargas de Caracas.2011.

HOSPITAL VARGAS DE CARACAS

UNIDAD DE MICROBIOLOGIA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS

LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA

RESIDENCIA ASISTENCIAL EN BACTERIOLOGIA CLINICA

Autor: Lcdo. Campero Joseph

SUSCEPTIBILIDAD A  DORIPENEM  EN Pseudomonas aeruginosa.

Las especies pertenecientes al género Pseudomonas  pueden encontrarse ampliamente distribuidas en el ambiente, también se pueden encontrar en suelos o en el agua y formando parte de la flora normal de animales y del hombre. Debido a su habilidad de sobrevivir en ambientes húmedos y de poseer una resistencia innata a los antibióticos, es particularmente importante en infecciones intrahospitalarias. Cómo agente patógeno oportunista, puede producir infecciones graves en pacientes con compromiso inmunológico; convirtiéndose así en un  agente importante de infecciones nosocomiales. La virulencia de éste agente radica en su capacidad de colonizar varios sitios anatómicos humanos, la propiedad para invadir tejidos y producir daño tisular, además de la tendencia característica de invadir el torrente sanguíneo (1).

Las especies de este género son morfológicamente indistinguibles al Gram, observándose como bacilos Gram negativos rectos o ligeramente curvos. Su tamaño oscila entre 1 a 5 μm de largo y 0.5 a 1 μm de ancho. Son aerobios, aunque algunas cepas pueden crecer bajo condiciones anaeróbicas usando el nitrato como aceptor final de electrones, se caracterizan por no formar esporas y son móviles con 1 o más flagelos polares. Son en general catalasa y oxidasa positivas. Tiene requerimientos nutricionales mínimos y crecen en agar MacConkey en forma de colonias no fermentadores de lactosa (1).

 El género Pseudomonas pertenece a un grupo conocido como bacilos Gram negativos no fermentadores - no fastidiosos. Este grupo es muy heterogéneo, ya que se encuentran géneros móviles y no móviles, inertes a los carbohidratos y otros que son capaces de utilizar carbohidratos por vía oxidativa. Pero en general, se caracterizan por ser aerobios estrictos y tener requerimientos nutricionales mínimos. Las especies de Pseudomonas se clasifican según el grado de homología que haya en el ARNm y entre las especies más importantes desde el punto de vista clínico se encuentran: P. aeruginosa, P. fluorescens, P. stutzeri, P. alcaligenes, P. putida y P. versicularis(1).

 Aunque este género se compone de una gran variedad de especies aisladas a partir de muestras clínicas así como numerosas especies que se desarrollan en la naturaleza, Pseudomonas aeruginosa es la especie que se aísla con mayor frecuencia en muestras de origen clínico (2).

 Este microorganismo posee  muchos factores de virulencia, entre los que se encuentran componentes estructurales, toxinas y enzimas; sin embargo, es difícil definir el papel que cada factor desempeña en la enfermedad, y la mayoría de los expertos en este campo cree que su virulencia es multifactorial (2).

Pseudomonas  aeruginosa posee resistencia a muchos antibióticos y puede mutar a cepas aún más resistentes durante el tratamiento. Aunque se han identificado numerosos mecanismos de resistencia, la mutación de las porinas constituye el principal mecanismo. En condiciones normales la penetración de los antibióticos en la célula pseudomónica tiene lugar principalmente a través de los poros de la membrana externa. Es por ello que la alteración de las proteínas que configuran la pared de estos poros puede conllevar a la aparición de resistencia a numerosos grupos de antibióticos de manera simultánea debido a la restricción del flujo al interior de la célula, así mismo el incremento en la expresión de los sistemas de eflujo de tipo Mex puede conferir resistencia o sensibilidad reducida a los betalactámicos (2). Por su parte este microorganismo sintetiza diferentes betalactamasas que inactivan diversos antibióticos betalactámicos una de ellas es la AmpC, cuya hiperproducción se asocia a la resistencia a penicilinas y cefalosporinas (3).                              

 En el transcurso del tiempo se ha observado un aumento en el aislamiento de cepas de P. aeruginosa  multirresistentes en todo el mundo; los hospitales de nuestro país no escapan a esta realidad, siendo este hecho de gran relevancia al momento de la selección del tratamiento empírico en infecciones producidas por este microorganismo (4).

Los carbapenems, son un grupo perteneciente a los betalactámicos, la cual es una de las familias de antimicrobianos más numerosa y más utilizada en la práctica clínica (fig. 1) (5), representan la opción terapéutica más utilizada en síndromes clínicos severos producidos por bacilos gramnegativos no fermentadores, en los cuales es frecuente la multirresistencia a otros antibióticos. No obstante, la resistencia a carbapenems en P. aeruginosa se considera un problema terapéutico creciente que ha sido descrito en diversas partes del mundo(3).

Con respecto a los carbapenems, han sido los antibióticos betalactámicos con mayor espectro de actividad bactericida frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas (7).

El amplio espectro se debe a tres factores:

1)      Su habilidad de penetrar la membrana celular de diferentes bacilos Gram negativos.

2)      Su afinidad por proteínas de unión a la penicilina perteneciente a un amplio espectro de bacterias.

3)      Y como se mencionó anteriormente, su resistencia a un amplio espectro de betalactamasas tanto de bacterias Gram positivas como Gram negativos. 

El grupo de carbapenems estaba formado por:

v  Imipenem: es un derivado de la tienamicina, obtenido  por  modificaciones sintéticas, fue el primero en usarse en clínica humana, pero presenta como  desventaja la metabolización a nivel de los túbulos renales  por la dehidropeptidasa I (DPH-I)  y está demostrado su alto poder nefrotóxico (7).

v  Meropenem: es un compuesto similar al imipenem pero tiene mayor estabilidad frente a la DPH-I y mayor afinidad por las proteínas fijadoras de penicilina (7).

v  Ertapenem: es un grupo carboxifenil amino-carbomoilpirrolidin-tio, similar al de meropenem, al que se une un grupo benzoato (carboxifenil). Este último aumenta el peso molecular (497,50) y la lipofília de la molécula (8).

Para el año 2007 la Food And Drug Administration (FDA) y en 2008 la European Medicines Agency (EMEA) aprobaron el uso de un  nuevo betalactámico del grupo de los Carbapenems: Doripenem (9).

Igual que otros betalactámicos Doripenem inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana al inactivar las proteínas de unión a penicilinas (PBP) laPBP1 (S. aureus) ,en especial PBP2 y 4 (E.coli,P. aeruginosa.) y PBP3 (P. aeruginosa), lo que le confiere superioridad frente a Imipenem para Pseudomonas.(9).

Es un antibiótico de amplio espectro con cobertura frente a bacterias Gram positivas, bacterias Gram negativos y anaerobios, está disponible para administración intravenosa. Tiene un metabolito principal y tres secundarios. Se elimina por orina en 70% inalterado y en 15% los metabolitos (9).

Los mecanismos de resistencia a este fármaco  se puede deber a pérdida de porina OprD, expresión de sistemas eflujo y alteración en PBP (9).

Según estudios previos, el nuevo carbapenems doripenem sería más activo frente a P. aeruginosa en comparación con otros carbapenems; en la investigación realizada por F. Nicola, D. García Ramírez y cols en Argentina evaluaron la actividad in vitro del doripenem, el meropenem y el imipenem frente a 93 aislamientos de P. aeruginosa  mediante los métodos de dilución en agar y de difusión con discos. Se observó que los valores de la Concentración Mínima Inhibitoria (CIM) del doripenem fueron menores que los del imipenem 2 a 3 diluciones para un 50% de los aislamientos y una dilución para un 32% de aquellos. En un 15% de los aislamientos, las CIM del doripenem y el imipenem fueron iguales; comparadas con las del meropenem, las CIM del doripenem fueron más bajas para la mitad de los aislamientos ensayados 2 a 3 diluciones para un 11% de ellos y una dilución para un 39% de ellos; mientras que un 49% de los aislamientos tuvieron la misma CIM para ambos antibióticos(10).

Por su parte en los aislados obtenidos durante el estudio de vigilancia epidemiológica COMPACT-España, realizado por  C. Gimeno, R. Cantón, A. García. Gobernado y Grupo Español de Estudio de Doripenem, en los aislados de P. aeruginosa, comparando las CIM de este con respecto a los otros carbapenems; obtuvieron que la CMI50 y CMI90 fueron más favorables para doripenem (0,25 y 16 mg/L) respectivamente; que para meropenem  (0,5 y ≥64 mg/L)  y con respecto a imipenem (2 y ≥64 mg/L) (11).

Actualmente en Venezuela no se cuenta con estudios previos que reflejen el comportamiento de Doripenem en cepas de P. aeruginosa y que permitan determinar su perfil de susceptibilidad para  establecer comparación con respecto a los otros carbapenems usados como terapéutica en las infecciones causadas por este microrganismo, y así  poder documentar la actividad de este fármaco que podría traer implicaciones favorables en la clínica.

  

BIBLIOGRAFIA

1.- Norman Rojas, Esteban Chaves, Fernando García. Bacteriología Diagnostica; Universidad de Costa Rica Facultad de Microbiología; 2006.

               

2. -Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaüer. Microbiología Médica 2005 Elsevier España, S.A. Madrid, España.

3.-D. Cejas, M. Almuzara, G. Santella y cols.Caracterizaciones fenotípicas y genotípicas de la resistencia a imipenem en Pseudomonas aeruginosa aisladasen un hospital de Buenos Aires. Revista Argentina de Microbiología 2008; 40: 238-245.

4.Damarys I Sánchez, Daniel Marcano Z, Enza Spadola y cols. Metaloenzimas tipo VIM detectadas en aislamientos clínicos en Pseudomonasaeruginosaen cuatro hospitales en Venezuela. Revista del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel versión ISSN 0798-0477 INHRR v.39 n.2 Caracas dic. 2008.

5.- Luis Torres,Beatriz Cruz C, Resistencia a carbapenems en géneros de la familia Enterobacteriaceae aislados de centros hospitalarios de la gran Caracas. Trabajo Especial de Investigación, UCV. Caracas 2008.

6.- Cristina Suarez  y Francesc Gudiol. Antibióticos betalactamicos; Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario de Bellvitge, Enfermedades Infecciosas Microbiología Clinica.2009; 27(2):116–129.

7.-  Luis Torres, María G Pérez. Detección fenotípica y genotípica de carbapenemasas KPC en aislados de Enterobacter cloacae provenientes del Hospital Vargas de Caracas; Trabajo Especial de Investigación, Hospital Vargas De Caracas. Caracas 2011.

8.- María J Fresnadillo M, María I García G, Enrique García S y José E García S, Los carbapenems disponibles: propiedades y diferencias Enfermedades InfecciosasMicrobiologíaClínica. 2010; 28 (Supl 2):53-64.

9.- Doripenem un nuevo carbapenemes (on line)  Disponible en: http://anestesiar.org/2010/doripenem-un-nuevo-carbapenem/.

10.- F. Nicola, D. García Ramírez, S. Arduino, M. Di Chiara, J. Smayevsky.Actividad comparativa in vitro de doripenem y de otros carbapenemes frente a Pseudomonas aeruginosa.Revista Argentina Microbiología vol.42 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires julR. /set. 2010; versión ISSN 1851-7617.

11.- C. Gimeno ,R. Cantón, A. García ,M. Gobernado y Grupo Español de Estudio de Doripenem, Actividad comparativa de doripenem, meropenem e imipenem en aislados recientes obtenidos durante el estudio de vigilancia epidemiológica COMPACT-España

Revista Española Quimioterapia 2010; 23 (3):144-152.