Lcda.
Liliana Suárez Soto.
La calidad en los servicios de salud es el grado en el cual las
características de estos cumplen con los requisitos que permitan lograr
resultados deseados congruentes con los conocimientos profesionales actuales en
estos campos. Por esta razón en los laboratorios clínicos, cualquiera que sea
su actividad se hace cada vez más necesario establecer normas de calidad que
garanticen el correcto funcionamiento y realización de sus actividades. Para lo
cual es preciso que éstos realicen ensayos de calidad que sean aceptados y
autorizados por los organismos correspondientes tanto a nivel nacional como
internacional.
El control de calidad es un elemento vital en el laboratorio, ya que
ayuda a la confiabilidad de las pruebas, su reproducibilidad, asegura la
calidad de los materiales, reactivos y equipos empleados, mejora la auto confianza
del personal, detecta fallas que pueden reflejarse en el informe de resultados
y en general provee un entorno de excelencia en todos los aspectos del trabajo
En Venezuela, según lo especificado por las normas COVENIN/ISO
9000:2000, el aseguramiento de la calidad es parte de la gestión de la calidad,
orientada a proporcionar confianza de que se cumplirán los requisitos de
calidad, debido a esto, su aplicación debe basarse en normativas que
establezcan dichos requisitos, para el establecimiento de evaluaciones
continuas de cada uno de los procedimientos realizados para lograr un producto
o servicio de calidad.
Sin embargo, a pesar de la existencia de estas normas establecidas por
organismos tanto nacionales como internacionales encargados de evaluar aspectos inherentes a la calidad, en el caso
particular del Laboratorio de bacteriología son muchos los aspectos que
incluyen la evaluación de la calidad; pero uno de los más importantes involucra
el control de calidad de los medios de cultivo preparados como es el caso del
agar Muller-Hinton así como la capacitación del personal a cargo de esta labor.
DESARROLLO
La calidad es la propiedad o conjunto de propiedades
inherentes a un bien o servicio que permiten apreciarla como igual, mejor o
peor que las restantes de su
especie. Según otro concepto,
la calidad significa la excelencia que
se logra cuando se tienen en cuenta normas, procedimientos y técnicas que
satisfagan las necesidades y expectativas (1).
Las
Normas (ISO) 9000, Organización Internacional de Normalización constituyen el origen de los modelos para la implementación de Sistemas de gestión de la calidad, y define la calidad como
“el grado en el que un conjunto de
características inherentes a un producto cumple con los requisitos.” (2)
El laboratorio clínico, requiere para su
correcto funcionamiento de un adecuado y constante control de calidad sobre las etapas pre - analíticas, analíticas y post - analítica.
En general este control debe identificar, monitorear, evaluar y aprobar
metodologías relativas a un sistema de gestión
de la calidad. El control de calidad en bacteriología clínica envuelve
el monitoreo desde la preparación de medios de cultivos, reactivos,
instrumentos; para asegurar una adecuada práctica en el aislamiento,
identificación y caracterización de agentes bacterianos involucrados en procesos infecciosos y su correspondiente prueba de susceptibilidad como una guía para la
instauración de una antibioticoterapia. El control de calidad en el laboratorio de microbiología tiene como objetivo, asegurar
que el producto final tenga un grado aceptable de seguridad, de
conformidad con los límites establecidos. Debido a que la mayoría de los
resultados en microbiología son producto de interpretaciones y evaluación de
reacciones bioquímicas de microorganismos, donde la capacidad y experiencia del
evaluador tienen un gran valor. (3)
Por
ende es importante la evaluación, y monitoreo de los medios de cultivo en
microbiología, en especial el agar Mueller-Hinton el cual es un medio de cultivo
nutritivo no selectivo, que promueve el desarrollo bacteriano y de la mayoría de las bacterias involucrados en
procesos infecciosos que por su
composición ha sido recomendado por el Instituto Estándar de Laboratorios
Clínicos (CLSI) antiguamente llamado Comité Nacional Estándar de Laboratorios
Clínicos (NCCLS), para ser utilizado en
forma rutinaria en la realización de las pruebas de susceptibilidad por el método de difusión en disco; presenta buena
reproducibilidad lote a lote en las pruebas de sensibilidad, y en su composición presenta bajo contenido mínimo de inhibidores. También con el agregado
de sangre al 5% puede utilizarse el cultivo, aislamiento y pruebas
de susceptibilidad a los
antimicrobianos en microorganismos
nutricionalmente exigentes como el género Streptococcos.
(4)
Hasta la actualidad se han realizado numerosas
investigaciones donde se ha demostrado que la problemática de este medio de
cultivo es muy compleja debido a la diferencia en los requerimientos
nutricionales de numerosos microorganismos objeto de estudio. Más aún, la
composición de este medio puede variar de lote a lote en la producción del
mismo fabricante, pero se ha demostrado que una mayor diferencia se alcanza al
cambiar de suministrador. La
reproducibilidad del crecimiento bacteriano y de la actividad de los
antibióticos. Ya que las diferentes marcas
de agar Mueller-Hinton y otros factores propios del medio dificultan la
determinación de la susceptibilidad a los antimicrobianos, utilizando difusión
por disco. (5-7)
La complejidad de esta composición no
posibilita que la concentración de sus componentes conocidos sea controlada,
como en el caso de los iones divalentes, la timidina, el ácido
para-aminobenzoico (PBA) y el ácido fólico, para optimizar sus actividades, lo
que hace tedioso, o incluso imposible, cualquier intento de correlacionar la
diferencia en actividades de un antibiótico con la diferencia en la composición.
(8)
El desempeño de diferentes
fabricantes de agar Mueller-Hinton varía debido a tres causas
fundamentales. Una de ellas es el efecto de diferentes concentraciones de
cationes de metales divalentes Mg2+ y Ca2+, que afectan a los halos de
inhibición de Pseudomonas aeruginosa para
los aminoglucosidos y de Staphylococcus
sp para las tetraciclinas. Con las concentraciones más bajas de Mg2+ y Ca2+
se observa una actividad incrementada de los aminoglicósidos y de la
tetraciclina. Y concentraciones más
altas disminuyen la actividad de los antimicrobianos mencionados. (9-13)
La segunda causa radica en la variación en la
composición del medio con respecto al contenido de timina y timidina, que
afecta los valores de la concentración mínima inhibitoria (CMI) de las sulfonamidas
y de trimetoprim, es decir, origina resultados falsos de resistencia a estos
antibióticos. (14) Ese fenómeno, a su vez, apunta a que la baja concentración
de estas sustancias ejerce un efecto inhibitorio sobre ciertos microorganismos.
Un
grupo de microorganismos requiere de timidina, entre ellos se destacan Staphyloccoccus aureus, Proteus mirabilis,
Escherichia coli, Salmonella sp y Enterococcus sp. (Haltiner RC, Migneault
CP, 1980) recomiendan realizar
pruebas de crecimiento en presencia de timina y timidina en concentración de 20
μg/mL, con la posibilidad de incrementarlas, si fuera necesario. (15)
La tercera causa, no menos importante,
radica en las diferentes características como: cantidad distribuida y/o espesor
del medio, apariencia, color y homogeneidad del medio, control de esterilidad
en los medios y control de crecimiento en el medio de cultivo del agar al
compararlas con distintas marcas comerciales, especialmente, en relación a sus
propiedades de difusión. (16)
Dada la inestabilidad en la respuesta de
agar de Mueller-Hinton con la utilización del ensayo de difusión en agar se
recomienda evaluar cada lote de este producto con E. faecalis ATCC 29212, ó ATCC 33186 y con cotrimoxazol (SXT). (17)
En 2003, (NCCLS) divulgó las recomendaciones para el control de la calidad
de las placas de agar Mueller-Hinton comercialmente preparadas, con E. faecalis
ATCC 29212 ó E. faecalis ATCC 33186,
que se fundamentan en que los fabricantes del medio lo han mejorado garantizando
bajos niveles de timina y timidina de manera consistente. Estos ensayos
realizados por los fabricantes tienen por objetivo garantizar que las
concentraciones de timina y timidina son tan suficientemente bajas, como para
no interferir los ensayos con trimetoprim, las sulfonamidas, y
trimetoprim-sulfametoxazol. (18)
Entre los numerosos medios disponibles, el subcomité considera
que el agar Mueller-Hinton es el mejor para los antibiogramas corrientes de las
bacterias no exigentes debido a que:
La
reproducibilidad de las pruebas de sensibilidad es aceptable entre los
diferentes lotes.
La
concentración de los inhibidores de sulfamida, trimetoprima y tetraciclina es
baja.
El
crecimiento de la mayor parte de agentes patógenos no exigentes es satisfactorio.
Se
dispone de un gran número de datos y experiencia acumulada de las pruebas de
sensibilidad realizadas con este medio.
Aunque
el medio Mueller-Hinton es generalmente
fiable para realizar el antibiograma, los resultados obtenidos con algunos lotes pueden, a veces, variar
significativamente. Si en uno de los lotes el microorganismo no crece
adecuadamente, los halos de inhibición de la prueba de difusión con discos generalmente serán más grandes de lo
previsto y pueden salirse de los límites aceptados en el control de calidad.
Solo se usaran las formulaciones de agar Mueller-Hinton que se hayan probado
y cumplan los requisitos descritos en el documento M6 del CLSI: Protocolos
para evaluar el agar Mueller-Hinton deshidratado. (19)
CONCLUSION
Dado
que los laboratorios de microbiología clínica utilizaban a principio de los
años 60 una amplia variedad de procedimientos para la determinación de la
sensibilidad de bacterias a los antibióticos y agentes quimioterapéuticos,
Bauer, Kirby y otros desarrollaron un procedimiento estandarizado basado en la difusión en un gel de agar de
sustancias antimicrobianas que se impregnan en disco de papel en el que se
seleccionó como medio de prueba el agar Mueller Hinton, un medio originalmente
diseñado para el aislamiento de gonococos(4. )
Un estudio colectivo internacional
posterior confirmó el valor del agar Mueller Hinton para este propósito debido
a su reproducibilidad relativamente buena del medio, la simplicidad de su
fórmula y la riqueza de los datos experimentales que se habían acumulado
utilizando este medio. 5
En comparación con los métodos anteriores, que utilizaban discos con
concentraciones altas y bajas de agentes antimicrobianos, y que basaban su
interpretación en la presencia o ausencia de zonas de inhibición, este método
utiliza discos con una sola concentración de agente antimicrobiano y los
diámetros de zona presentan una correlación con las concentraciones mínimas
inhibitorias (CMI) (6,7.)
El agar Mueller Hinton se utiliza en el
procedimiento de difusión en disco estandarizado para la determinación de la
sensibilidad de cepas aisladas a partir de muestras clínicas, de organismos
aerobios de rápido crecimiento ante agentes antimicrobianos, conforme a las
normas del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (3)
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