lunes, 30 de agosto de 2010

APARATO RESPIRATORIO ( I )

Autor: Lcda. en Bioanálisis María G. Pérez
Revisado por: Lcdo. en Bioanálisis Oliver Balza


La respiración es una de las funciones principales de los organismos vivos, por medio de la cual se producen reacciones de oxidación que liberan energía que utilizan los seres vivos para poder realizar su metabolismo. La mayoría de los organismos vivos utilizan el oxigeno para su respiración; en el hombre, el aparato respiratorio se extiende desde la zona situada justo por fuera de la nariz y la boca, a través de las vías aéreas y el tórax, hasta los alvéolos, donde tiene lugar el intercambio respiratorio de gases. Su principal función es proporcionar oxígeno a nuestro cuerpo y expulsar al exterior el dióxido de carbono.
El aparato respiratorio se divide en dos partes:
Aparato respiratorio superior y aparato respiratorio inferior.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) las infecciones del tracto respiratorio inferior se encuentran entre las enfermedades infecciosas más frecuentes y con mayores tasas de morbilidad y mortalidad en el mundo, alrededor de cuatro millones de personas mueren por enfermedad respiratoria aguda cada año, el 98% de ellas debido a infección del tracto respiratorio inferior. Las tasas de mortalidad son particularmente elevadas en bebes, niños y ancianos, predominantemente en países de bajos y medianos ingresos. Datos epidemiológicos sobre infecciones del tracto respiratorio inferior son escasos en los países de América Latina, lo cual complica la valoración de la magnitud del problema. El conocimiento de los microorganismos predominantes, los serotipos de bacterias más frecuentes y su resistencia a los antibióticos, son indispensables para definir estrategias epidemiológicas en cada región.

En los datos obtenidos, se constató que los agentes bacterianos aislados frecuentemente a nivel de tracto respiratorio inferior eran el Streptococcus pneumoniae, el Haemophilus influenzae, el Staphylococcus aureus y las Enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, entre otras). Varios autores destacan, que la identificación de los agentes etiológicos en las infecciones del tracto respiratorio inferior es relativamente complejo, puesto que existen dificultades en la toma de material adecuado y representativo del foco infeccioso para el análisis microbiológico. El esputo; es la muestra que a menudo llega al laboratorio aunque no es la más idónea debido a la baja sensibilidad que presenta debido a que puede contaminarse con la microbiota del tracto respiratorio superior. En ciertos casos es necesario recurrir a la inducción de secreciones del tracto respiratorio inferior así como técnicas invasivas para obtener muestras de tejidos pulmonares particularmente en pacientes inmunocomprometidos, inmunosuprimidos, ya sea porque está recibiendo quimioterapias, o presenta una enfermedad de base (ejemplo: Fibrosis quística, cáncer, entre otras).

Según los datos proporcionados por el programa de vigilancia de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos (Provenra) para el año 2009 en Venezuela, los microorganismos aislados con mayor frecuencia de muestras provenientes del tracto respiratorio inferior (esputos) son: Moraxella Catarrhalis, seguida de Acinetobacter baumannii complex, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, entre otros. En el distrito capital los aislamientos microbiológicos más frecuentes son: Acinetobacter baumannii complex, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae y otros. En la ciudad de Caracas los patógenos aislados comúnmente en las muestras del tracto respiratorio inferior en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Vargas desde el mes de octubre del año 2009 hasta el mes de Marzo, 2010 destacan:
En un primer lugar Pseudomonas aeruginosa 30%, seguidamente Acinetobacter baumannii complex 25%, Klebsiella pneumoniae 22%, y un 23% conformado por (Pantoea aglomerans, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae y otros). El grupo de microorganismos descritos se encuentran en ambientes intrahospitalarios como de la comunidad, aunado a este el problema creciente de la resistencia bacteriana (bacterias panresistentes) se hace necesario seguir una conducta microbiológica eficaz que permita dar respuesta a tal situación.
En pacientes que se encuentran en terapia intensiva, debido al uso de respiradores; la colonización de las vías aéreas inferiores es favorecida no solo por la introducción de bacterias contaminantes del respirador, sino también por la contaminación de la flora microbiana proveniente del tracto respiratorio superior provocada por la instrumentación utilizada.

Microorganismos involucrados en infecciones pulmonares en pacientes con factores predisponentes:


Pacientes hospitalizados, aparición precoz:
Staphylococcus aureus, Streptpcoccus pneumoniae, Haemophilus influenzae.
Pacientes hospitalizados, aparicion tardia:
Bacilos gram negativos no fermentadores, (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni complex, entre otros). Enterobacterias (klebsiella penumoniae, Escherichia coli, entre otros)

Pacientes postoperados:
Streptococcus pnemumoniae, (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, entre otros).


Pacientes granulopénicos, aparición precoz:
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni complex, entre otros. Enterobacterias.


Pacientes granulopénicos, aparición tardia:
Aspergillus sp. Candida sp.

Pacientes inmunosuprimidos :
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, Streptococcus pneumoniae, Nocardia sp.


La diversidad de técnicas clínicas y microbiológicas necesarias para un buen diagnóstico de infecciones respiratorias requiere de un trabajo en equipo; integrado por personal debidamente capacitado: especialistas en terapia respiratoria, bacteriologos, entre otros. El éxito de realizar un buen diagnostico en pacientes que tengan una afección en el tracto respiratorio inferior es un proceso que abarca desde la buena recolección de la muestra, transporte, recepción, procesamiento y emisión de un resultado confiable.


TOMA , RECOLECCION Y SIEMBRA DE MUESTRAS DEL APARATO RESPIRATO INFERIOR EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA.

Dentro de los pacientes, la muestra de esputo es la técnica más común de toma,aunque no la más adecuada; para determinar una infección del tracto respiratorio inferior. Sin embargo en el dia a dia de nuestros laboratorios, la recepcion de este tipo de muestra se hace muy frecuente.

Esputo:

Este debe ser de buena calidad, ya que si no contiene secreciones de la vía baja del tracto respiratorio y únicamente está formado por saliva no podrá obtenerse un resultado fiable; aunque hay que hacer una excepción con aquellos pacientes bacilíferos (Micobacterias del complejo tuberculosis o no tuberculosis), según la OMS en el año 2003 se estimó 8 millones de casos nuevos de TBC en el mundo, de los cuales 3,9 millones eran bacilíferos, debido a la condición de este tipo de pacientes, no producen expectoración, si la muestra es saliva esta puede ser útil para hacer un diagnóstico. La muestra de esputo se obtiene tosiendo profundamente y expulsando el material que viene de los pulmones dentro de un envase estéril.
Se prefiere la primera expectoración de la mañana ya que en esta existe mayor concentración de secreción y debe cepillarse los dientes para disminuir la microbiota que se encuentra en la zona bucal.

Las muestras provenientes del tracto respiratorio inferior tienen diferentes modalidades y técnicas para su recolección entre ellas se encuentran:

Aspiración por traqueostomía:

Las muestras pueden obtenerse con un sifón de Lukens. El laboratorio debe tratar las muestras de aspirados como si fueran esputos. Generalmente los pacientes involucrados se colonizan con rapidez por bacilos gramnegativos y otros patógenos nosocomiales, lo cual pueden llegar a los pulmones colonizar, y producir neumonía.
Procedimiento
Se inserta un tubo a través de la apertura para permitir el paso del aire a la tráquea desde el exterior. En lugar de respirar por la boca y la nariz, ahora el paciente respirará por medio del tubo de la traqueostomía. La traqueotomía se realiza en enfermos con una obstrucción en la vía aérea que no puede solucionarse, o aquellos enfermos que necesitan un respirador de forma más o menos crónica.


Aspirado transtraqueal (ATT).

Se obtienen secreciones de las vías aéreas inferiores, sin contaminación orofaríngea, es útil en pacientes que no producen esputo en forma espontanea.
Es una técnica altamente sensible y especifica en pacientes con neumonía bacteriana.

Procedimiento:
Se realiza pasando una aguja y luego un catéter de plástico hacia la tráquea. El paciente debe de cooperar totalmente, o sedarse para evitar movimientos bruscos durante la punción. El paciente se acuesta boca arriba, se identifica la membrana cricotiroidea, se desinfecta el cuello y se inyecta anestesia. Luego se introduce el catéter a través de la boca y cuando llega a la tráquea, se inyecta rápidamente solución salina estéril y se aspiran las secreciones y la solución salina hacia la misma jeringa. Una muestra satisfactoria es aquella que contiene de 0.5- 2ml de secreciones y solución salina.
Después de la aspiración, debe sacarse todo el aire de la jeringa, y debe cerrarse muy bien la jeringa para asegurar condiciones anaerobias. La muestra debe ser llevada rápidamente al laboratorio en la misma jeringa, para luego procesarla para frotis de Gram, y cultivos.

Lavado bronquial o Broncoaspirado:
Es un procedimiento en el que se introduce una sonda delgada con luz (broncoscopio) a través de la nariz o la boca para recolectar algunos fragmentos de tejido pulmonar.
Procedimiento
Para la realización de una broncoscopia, el paciente debe de estar en ayunas desde la noche anterior, debe estar sedado, si es necesario utilizar un broncoscopio rígido, se requiere anestesia general y se introduce por la boca, si es el flexible; se introduce a las vías aéreas por la nariz o por la boca, tras aplicar anestesia local para reducir las molestias locales (picor y dolor). Es necesario acotar de que la recolección de muestras por medio de este método puede ser por cepillo protegido y no protegido, el primero nombrado es tiene la ventaja de no arrastrar la flora microbiana que se presenta en el tracto respiratorio superior.
La bronscoscopia está indicada como prueba complementaria en el proceso diagnóstico de problemas respiratorios ante hemorragias, si se presentan imágenes radiológicas o ecográficas sospechosas de masas tumorales o inflamatorias del aparato respiratorio, ante la necesidad de tomar una biopsia para el estudio histológico, o en algunos casos de cuadros infecciosos.

Punción Pulmonar Aspirativa (PPA)

Es útil especialmente para el estudio de lesiones localizadas en la periferia del pulmón.
Resulta menos sensible pero más específica que el Aspirado transtraqueal.
Procedimiento
Empleando agujas ultrafinas y control radiológico o ecográfico, se punciona la cavidad torácica y se recoge el exudado de las lesiones pulmonares por aspiración.
Transporte y conservación de muestras del tracto respiratorio inferior


Las muestras respiratorias deben trasladarse al laboratorio en contenedores estériles, perfectamente cerrados y en un plazo máximo de 2 horas desde su recolección. Los esputos, lavados broncoalveolar, aspirados traqueales se recogen en un frasco de boca ancha con cierre hermético, preferiblemente de rosca, sin medio de transporte. De no llevarse al laboratorio en el plazo de tiempo indicado, guardar en nevera máximo 24 horas. Para las muestras obtenidas por catéter telescopado o biopsia pulmonar se utilizarán tubos estériles con 1 ml de suero fisiológico. Los productos de aspiración se depositan en un tubo estéril con tapón de rosca. Las secreciones recogidas por cepillado se transportan, en tubos con tapón de rosca, diluidas en 1 ml de solución salina.

Referencias Bibliográficas

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• Gómez, E y Sangrador, A. Boletín de uso racional del medicamento. Nº 1. 2009
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• Revista SEIMC. Procedimientos en Microbiología Clínica. Diagnóstico microbiológico de las infecciones bacterianas del tracto respiratorio inferior. 2007
• OPS. Vigilancia de las neumonías y meningitis bacterianas en menores de 5 años. Washington, D.C.: OPS © 2007
• Prats, G. Microbiología Clínica. Buenos Aires, Panamericana 2005. Pp 270- 277.
• OMS. Manual de Laboratorio para la identificación y prueba de suceptibilidad a los antimicrobianos de los patógenos bacterianos de importancia para la salud pública en el mundo en desarrollo. WHO/CDS/CSR/RMD/2003.6
• Luna, C. Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. 2003. Pp. 83
• Bailey y Scott. Diagnóstico Microbiológico. 11ª Edición. 2002. Pp 920- 934
• Martiel, F y Lam, M. Manual de Microbiología Clínica. Santiago de Chile. Mediterráneo. 2001. Pp 37-38.
• Perea, E. Enfermedades infecciones y microbiología clínica. 1992.
• Allen, S y cols. Clínicas de laboratorio en medicina. 1982.

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