Lic. Laura Díaz.
Residente de
segundo año Post grado
Bacteriología Clínica.
INTRODUCCION
Mycobacterium tuberculosis
es el agente causal de la tuberculosis, una de las enfermedades
infectocontagiosas más letales y antiguas que afecta al ser humano y que posee
una amplia distribución en el mundo, produciendo cada año la muerte de
alrededor de 2 millones de personas. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
considera que un proceso es tuberculoso cuando se confirma la presencia del
bacilo en cualquier parte del organismo, en secreciones o productos patológicos
originados a nivel de las lesiones. Cuando no es posible confirmar la presencia
del bacilo, si el cuadro clínico, radiológico, eventualmente la buena respuesta
a un tratamiento antituberculoso y el contexto epidemiológico, sugieran con
razonable probabilidad el diagnóstico de tuberculosis, se denomina proceso
tuberculoso no confirmado. 5
La
tuberculosis continúa siendo una enfermedad de importancia tanto en el hombre
como en los animales. Los agentes etiológicos que integran al complejo (Mycobacterium tuberculosis complex)
incluye a M. tuberculosis, que es el
agente de la tuberculosis humana (TBH), y M.
bovis, que es el agente causal de la tuberculosis en animales,
principalmente ganado bovino (TBB), aunque otros animales domésticos o
salvajes, en cautiverio o vida libre, pueden ser infectados.3 El
hombre puede infectarse y enfermar de tuberculosis por M. bovis considerada, en estos casos, como una zoonosis.6
Todos los miembros del Complejo M.
tuberculosis, causan infecciones tuberculosas. M. tuberculosis causa la mayoría de los casos de tuberculosis,
sobre todo en países desarrollados.1 Aunque ésta bacteria se conoce
como el principal agente causal de tuberculosis humana, se ha reconocido la
importancia epidemiológica de la transmisión zoonótica de M. bovis a humanos debido, potencialmente, al contacto directo de
humanos con animales infectados, o al consumo de productos provenientes de
estos animales.7
TUBERCULOSIS Y SU PROCESO INFECCIOSO
El
hombre es el principal reservorio de los bacilos acido resistentes (BAAR). En
el ser humano la enfermedad se transmite casi exclusivamente por vía aérea, a través
de la tos, el estornudo y otros movimientos respiratorios similares, se
disemina en pequeñas gotas de pflügge. Al ser expulsadas al exterior, las gotas
grandes caen por acción gravitatoria, en tanto las más pequeñas permanecen
mayor tiempo en el aire y son transportadas por las corrientes. Esto permite la
evaporación del agua, lo que a su vez deja en suspensión los llamados núcleos
de Wells. Estos núcleos contienen uno o más bacilos. Ellos pueden alcanzar a
otro individuo, cuando son transportados por el aire inspirado a los alvéolos
pulmonares.3
En
la actualidad la tuberculosis constituye una enfermedad reemergente como
consecuencia de la aparición de cepas multirresistentes a los fármacos
tradicionalmente empleados en el tratamiento de la misma, representando la
primera causa de muerte en pacientes con VIH/SIDA.7 En el año 2009 un tercio de la
población mundial estaba infectada con
el bacilo de tuberculosis, constituyendo un reservorio a partir del cual se
producirían futuros casos. Para el año 2011 según la
Organización mundial de la Salud (OMS), hubo 8,7 millones de casos de
tuberculosis activa en el mundo, donde el 13% de los casos se encontraba asociado
a infecciones por VIH.8
La
tuberculosis puede simular otras enfermedades como neumonía, neoplasia o
infecciones micóticas. Además las manifestaciones clínicas de los pacientes
infectados por el complejo, pueden variar desde cuadros asintomáticos a otros
con síntomas agudos. Los pacientes pueden manifestar síntomas sistémicos,
signos y síntomas pulmonares y además relacionados con el compromiso de algún
órgano en particular como, aparato genitourinario, ganglios linfáticos, sistema
nervioso central, huesos y articulaciones, pericardio, entre otros. Los
síntomas de presentación comunes incluyen fiebre de baja intensidad, sudoración
nocturna, fatiga, anorexia y pérdida de peso, tos productiva y mialgias; signos
y síntomas similares a los de la gripe, pero que también se observan en
bronquitis aguda o neumonía.1
PATOGENIA DEL M.tuberculosis
Cuando
el individuo entra en contacto con el microorganismo, éste se traslada a los
alveolos pulmonares (tuberculosis primaria), donde son fagocitados por los macrófagos
alveolares. Una vez fagocitados son llevados al ganglio linfático más cercano,
en general en el hilio u otras cadenas del mediastino. En el ganglio linfático
los bacilos se multiplican con lentitud dentro de los macrófagos y finalmente M. tuberculosis destruye al macrófago y sale
del mismo; luego es captado por otras células fagocíticas. Los microrganismo se
multiplican hasta alcanzar una cantidad crítica dentro del ambiente protegido
de los macrófagos, los cuales impiden la unión del fagosoma al lisosoma. Al
alcanzar la cantidad crítica los microorganismos destruyen los macrófagos, son
liberados, atraviesan los linfáticos y llegan al corriente sanguíneo, lo que
produce micobacteriemia y permite que los bacilos se diseminen en todo el
organismo.3
El
sistema inmunitario de huésped reacciona de forma competente, en este momento
eliminando los bacilos, sin embargo puede quedar un pequeño reservorio de
bacterias vivas en las áreas de concentración elevada de oxígeno como la
porción apical del pulmón. Estos bacilos quedan circunscritos y años después,
una agresión inmunitaria o física sufrida por el huésped puede causar la
ruptura del foco de bacilos tuberculosos latentes y permitir su multiplicación
activa y la producción de enfermedad (tuberculosis secundaria). Los
pacientes inmunocomprometidos pueden desarrollar una tuberculosis miliar o
diseminada, debido a que estos no son capaces de controlar la diseminación de
estos microorganismos por vía hematógena.1
El
desarrollo de las bacterias dentro de los macrófagos y los histiocitos del
huésped en el pulmón produce ingreso de más células efectoras como linfocitos,
histiocitos, neutrófilos con la formación final de granulomas, destrucción de
los tejidos y posterior formación de una cavidad. La lesión característica es
una masa de tejido amorfo semisólido. La infección puede extenderse hacia los
bronquiolos y bronquios a partir de los cuales las bacterias se diseminan en
las secreciones respiratorias por medio de la tos que contiene los
microorganismos.4
REACCIONES DEL HUESPED
Luego
de 4 a 8 semanas de la infección inicial, el organismo pone en juego una serie
de mecanismos por los cuales adquiere una resistencia e hipersensibilidad
específicas. En consecuencia, como ha sido demostrado experimentalmente, el
número de bacilos disminuye notoriamente en este período. El estado de
hipersensibilidad específica puede objetivarse con la prueba tuberculina o derivado proteico purificado
(PPD), la cual pasa de ser negativa a positiva.1
La evolución de la infección primaria resulta del
predominio del bacilo tuberculoso sobre las defensas del huésped, o de éstas
sobre el bacilo. Cuando el bacilo se impone sobre los mecanismos de defensa, la
enfermedad sigue su curso; si ocurre lo contrario, el huésped puede dominar la
infección primaria. La mayor parte de las veces ocurre esto último y la
evolución es hacia la cicatrización, tanto del complejo primario como de los
focos metastásicos de implantación bacilar.4
ESPECTRO
DE ENFERMEDADES
La tuberculosis causada por M. tuberculosis
es considerada como una infección bacteriana crónica, caracterizada por la
formación de granulomas en los tejidos comprometidos y relacionada con
hipersensibilidad mediada por células. Aunque los pulmones son los órganos
afectados por excelencia, se considera que es una entidad sistémica, cuya
evolución natural conduce a un síndrome crónico de deterioro, que en caso de no
ser tratada adecuadamente o de abandonar el tratamiento, la patología es más
severa y puede conllevar a la muerte. M.
tuberculosis se comporta como un parásito estricto y por ello, la
transmisión es directa de persona a persona, puede permanecer en un estado bacteriostático
dentro de las células infectadas por largos
períodos, ya que no produce toxinas, crece en condiciones aerobias, lo que
determina que el grado de proliferación difiera, según las presiones parciales
de oxígeno de los tejidos infectados; la baja tasa de replicación explica la
tendencia a la cronicidad, además de esto posee numerosos antígenos capaces de
inducir respuestas inmunológicas variables, que contribuyen al daño tisular. 9
Mycobacterium
tuberculosis es altamente resistente a los
mecanismos inespecíficos de defensa del pulmón. Cuando los macrófagos
alveolares no activados lo fagocitan, puede seguir multiplicándose sin
dificultad en su interior. Por el contrario, los mecanismos específicos de
defensa, en particular los celulares mediados por linfocitos T, son un medio
eficaz para eliminar la mayor parte de las micobacterias. A diferencia de la
respuesta celular, la humoral parece ser desfavorable para el huésped, lo que
se debería a que los anticuerpos no sólo son incapaces de destruir al germen,
sino que al recubrir su superficie dificultarían su reconocimiento por los
linfocitos T, lo que entorpecería los mecanismos defensivos celulares.4
La respuesta inmunitaria
controla, pero no elimina al patógeno. La falta de una respuesta inmunitaria
apropiada, da como resultado una TB aguda activa. En la mayoría de los casos de
infección por M. tuberculosis, el individuo permanece asintomático y no
infeccioso. Esta latencia clínica a menudo se extiende durante toda la vida del
individuo. Sin embargo, la reactivación de la infección latente puede ocurrir
en respuesta a perturbaciones de la respuesta inmunitaria, produciendo
enfermedad activa. La infección por VIH, la diabetes mellitus, el tratamiento
con corticosteroides, el envejecimiento y el abuso de drogas y alcohol,
aumentan el riesgo potencial de reactivación de enfermedad latente.10
La constitución de la
pared celular de M. tuberculosis es una de las más complejas entre los
microorganismos conocidos. Los principales componentes de dicha pared son
peptidoglicanos y ácidos micólicos, unidos entre sí por medio de enlaces
covalentes, D-arabino-D-galactán. Además, posee un alto contenido de
glicolípidos, en particular a-a´-trehalosa dimicolato (TDM) y a-a´- trehalosa
monomicolato (TMM). La organización de estos componentes ácidos en la pared
celular bacteriana determina ciertas características de permeabilidad limitada,
de manera que la mayoría de agentes antimicrobianos son incapaces de atravesar la
pared. Por otro lado, este fuerte revestimiento, de alguna forma es similar a
la cápsula de las esporas, protege a la micobacteria de las fluctuaciones
ambientales y le permite subsistir por tiempo prolongado en los tejidos. La
pared es tan importante para la viabilidad de la bacteria, que la isoniacida,
uno de los agentes antituberculosos más efectivos, actúa inhibiendo la síntesis
de ácidos micólicos, evento que conduce a la desintegración de esta estructura.3
TUBERCULOSIS
PRIMARIA O PRIMO-INFECCION
La infección primaria ocurre en
personas sin inmunidad específica, niños sanos y adultos jóvenes quienes no
habían estado anteriormente expuestos a M. tuberculosis. La adolescencia
es la edad de mayor riesgo.11 La enfermedad primaria se desarrolla
dentro de los primeros cinco años de la infección inicial, la cual estimula a
la inmunidad específica, demostrada por el surgimiento de una respuesta cutánea
positiva al derivado proteico purificado del cultivo de M. tuberculosis12,13. La habilidad de M.
tuberculosis para mantener una infección crónica y causar enfermedad en un
subgrupo de aquellos sujetos infectados, depende de factores de virulencia que
capacitan al microorganismo para entrar y sobrevivir indefinidamente dentro de
las células fagocíticas mononucleares, además por subvertir los mecanismos
celulares antimicrobianos.14
Esta infección primaria
puede evolucionar hacia la curación o la
estabilización de la infección con un
posible foco latente, que permanece así durante meses, años, incluso durante
toda la vida del individuo, en este caso no hay cura bacteriológica, ya que hay
bacilos virulentos enquistados en las lesiones, pero por diversas
circunstancias puede ocurrir una reactivación y evolucionar hacia el período
secundario o posprimario. En caso contrario se puede presentar la
generalización precoz inmediata, donde ocurre una diseminación bacilar por vía
linfática o hemática a todo el organismo, produciendo lesiones tuberculosas en
diversos órganos, siendo la lesión en los órganos linfáticos una constante.
Puede darse un proceso agudo en aquellos individuos que presenten
baja resistencia, hay diseminación de los bacilos hacia diversos órganos dando
lugar a lesiones uniformes (con el mismo estado evolutivo) produciéndose una TB
miliar aguda o lesiones exudativas tipo neumonía o meningitis. También puede
evolucionar como un proceso moderado, en individuos donde hay resistencia
parcial, la diseminación linfohemática es de pocos bacilos, dando lesiones polimórficas
en diversos órganos, típicas de TB nodular y TB perlada.13,14.
PERÍODO POS-PRIMARIO O TUBERCULOSIS SECUNDARIA
También
llamada tuberculosis de reactivación o del adulto, se define como aquella que
se presenta dentro de los cinco primeros años siguientes a la primo-infección. Esta
forma se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente. Existen
estudios epidemiológicos que han demostrado, dentro de ese lapso, un mayor
riesgo de desarrollar una tuberculosis luego del primer contacto con el bacilo.
A su vez durante el primer año se da el mayor porcentaje de casos, el cual
desciende hasta el quinto año; la probabilidad de enfermar persiste, aunque en
menor magnitud, el resto de la vida del sujeto primo-infectado, el cual es el
más susceptible. La
diseminación del bacilo ocurre por vía canalicular bronquios y bronquiolos en
el pulmón, túmulos renales en el riñón, conductos galactóforos en la glándula
mamaria, entre otros. Las lesiones se asientan en un solo órgano generalmente lesionado en el período
primario, por lo tanto se le denomina TB crónica de órgano. Generalmente se
observan lesiones caseosas o reblandecidas, con formación de úlceras o nódulos.11
Esta forma puede estabilizarse, sin compromiso inmediato de la vida del individuo.
Pero como consecuencia de la inmunosupresión puede evolucionar hacia una
generalización aguda tardía, diseminándose el bacilo por vía linfohemática, con
compromiso de los nódulos regionales. Son características la TB miliar tardía y
la TB acinosa galopante.1
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