Vigilancia epidemiológica de las
bacterias Multidrogorresistentes en las Infecciones
Asociadas a la Atención en Salud (IAAS)
Lcda. Joelitza Nieto
Residente de 2do año
Especialidad en Bacteriología Clínica-Hospital Vargas de
Caracas
Actualmente las IAAS y la
resistencia bacteriana, son considerados problema de salud pública teniendo un
gran impacto a nivel asistencial, incrementando las tasas de morbi-mortalidad y los gastos
sociosanitarios, entre otros(1,2). Una de las grandes complicaciones de las
IAAS es cuando son ocasionadas por bacterias MDR, y la problemática reside en
la rápida transmisión de los diferentes mecanismos de adquisición de
resistencias y en el establecimiento de reservorios de estos microorganismos en
hospitales u otros centros sanitarios,
pudiendo llevar a la aparición de brotes epidémicos.(1)
Es importante definir las
IAAS, como aquellas que se adquieren y evidencian después de 48 a 72 horas del
ingreso del paciente a un hospital o a otro centro sociosanitario, no estando
presente, ni en proceso de incubación para el momento de dicho ingreso. También
abarcan a las que se manifiestan después del alta hospitalaria y a las
infecciones ocupacionales del personal sanitario.(3)
Además, se hace necesario mencionar que un
microorganismo es MDR, cuando presenta resistencia al menos a tres familias de
antimicrobianos, con repercusión clínica y epidemiológica; siendo el uso
excesivo e inadecuado de los antimicrobianos una de las causas de su aparición.(1)
Estos
microorganismos se han aislado mayoritariamente en pacientes hospitalizados,
aunque existen cambios en su epidemiologia, gracias a modificaciones en la asistencia
sanitaria, como el desarrollo de estructuras asistenciales alternativas de hospitalización;
permitiendo su detección en ambientes extrahospitalarios (centros
sociosanitarios, residencias geriátricas, entre otros).(4)
La
presencia de pacientes colonizados es una de las principales vías de propagación
de las bacterias MDR, y la contención de las mismas, una prioridad asistencial
y de salud pública, por lo que los estudios de vigilancia son imprescindibles
para una detección precoz de la colonización por estas bacterias.(5)
Entendiéndose por vigilancia epidemiológica un proceso dinámico que incluye la
recogida de datos, su análisis, la interpretación de los mismos y la difusión
de resultados que afectan a un problema de salud.(6)
Todo esto hace necesario realizar cultivos de vigilancia
epidemiológica para conocer la dimensión del problema de la multirresistencia
en los centros asistenciales. Estos deben considerarse una herramienta
adicional en los programas de control de la transmisión de las IAAS por estos
microorganismos; donde el laboratorio de microbiología es fundamental para
detectar e identificar correctamente las bacterias MDR presentes en muestras
clínicas, además de contribuir al diseño e implementación de programas para su
vigilancia y control.(7)
Es importante
resaltar, que el estado de portador representa uno de los mecanismos de
transmisión de las bacterias MDR, como puede ser el caso del personal sanitario
como portador transitorio o permanente de estos microorganismos, puediendo
transmitirlas a otros pacientes a través del contacto directo (manos) durante
la atención.(8) Es por ello,
que existen diferentes métodos microbiológicos, basados en el cultivo y pruebas
moleculares, para la detección del estado de portador de bacterias multirresistentes.(5)
Debido a su
impacto clínico/epidemiológico y a las dificultades terapéuticas; las bacterias
de mayor interés serian:
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)
Se trata de un microorganismo con una resistencia cromosómica,
que genera una muy baja afinidad por los antibióticos betalactámicos
actualmente disponibles para uso clínico. Sus reservorios son principalmente
los pacientes y personal sanitario que pudieran estar colonizados de forma
permanente o temporal, y su transmisión se produce fundamentalmente de forma
cruzada a través de las manos del personal sanitario o por el ambiente hospitalario
(superficies, objetos de uso común, etc.).
Las muestras adecuadas para realizar la vigilancia
epidemiológica de SARM son:
En pacientes o personal sanitario que pudieran estar
colonizados serían, el exudado nasal, exudado faríngeo y el exudado perirrectal
o perineal. Sin embargo, si se elige tomar una única muestra, el exudado nasal
seria el adecuado. Y dependiendo del
estado clínico del paciente se pueden tomar muestras de secreciones respiratorias
u orina (si el paciente tiene una sonda
urinaria).
Para los cultivos se deben emplear
medios selectivos y, preferiblemente diferenciales, en los que se identifique
SARM fácil y rápidamente; siendo los más empleados el agar manitol-sal (medio
de Chapman) y el agar cromogénico. También es recomendable usar medios
suplementados con oxacilina (0,5 a 6 µg/ml) o de cefoxitina (desde 4 a 8 µg/ml)
como agentes selectivos para las cepas resistentes a meticilina y finalmente,
se debe realizar identificación definitiva, y pruebas de sensibilidad
antimicrobiana para evaluar otras resistencias, además de otros estudios que se
crean oportunos, como tipificación molecular.(7)
Enterococcus
resistente a glucopéptidos (ERG)
En este género las especies de mayor importancia clínica son,
E. faecalis y E. faecium, debido a que se han aislado con mayor
frecuencia y a las limitadas opciones terapéuticas que presentan, gracias a su
resistencia intrínseca a varios antibióticos (aminoglucosidos, cefalosporinas),
y la adquirida a los glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina).
Asimismo, sus múltiples vías de transmisión dentro de los
ambientes hospitalarios, como el contacto directo o indirecto con las manos
contaminadas del personal sanitario, contacto paciente-paciente, con el equipo
médico o las superficies que rodean al paciente; su capacidad de colonizar la
región perineal y su potencialidad de transmitir el gen de resistencia a los
glucopeptidos (vanA o vanB) a otras especies como Staphylococcus aureus, hacen que el ERG
sea un problema de salud pública.(7,9)
Es importante destacar que en el caso de pacientes
colonizados que presentan diarrea, el riesgo de transmisión aumenta, por lo que
las muestras habituales para el cultivo de vigilancia epidemiológica de ERG son
la rectal o perianal y las de heces. En ocasiones se pueden aceptar otras
muestras como la orina y los exudados de herida, y si se requiere el estudio de áreas hospitalarias, se analizarán muestras
procedentes de las superficies próximas al paciente y del instrumental médico
en contacto con él.
Los medios utilizados son selectivos y diferenciales, que
permiten su rápida detección. Estos contienen vancomicina (de 6 a 8 mg/l) esculina,
sales biliares y azida sódica. Existen comercializados diferentes tipos de
medios, líquidos y sólidos, utilizados en el cribado de ERG, incluso existen
medios cromogénicos que permiten diferenciar E. faecium y E. faecalis.
Se deben realizar los estudios oportunos para su identificación en cuanto a
especie y estudios de sensibilidad.(7)
Enterobacterias
productoras de Betalactamasas de Expectro Extendido (BLEE)
La importancia de estas cepas reside en la capacidad de
inactivar penicilinas, cefalosporinas de amplio espectro y monobactams. Las
BLEE derivan de enzimas tipo TEM, SVH y
CTX-M, codificadas generalmente en plásmido por lo cual son altamente
transferibles entre diferentes especies e inclusive géneros.(10)
Por su alta frecuencia destacaban Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE; sin embargo,
están adquiriendo importancia creciente las infecciones producidas por otras
especies de Enterobacterias (Enterobacter spp., Proteus mirabilis y
Salmonella enterica, entre otras).(7,10)
El principal mecanismo de transmisión de estos
microorganismos ocurre a través de las manos del personal sanitario, siendo el
aparato digestivo el principal reservorio de estas cepas. Los pacientes con
mayor riesgo de desarrollar colonización o infección son aquellos con una
enfermedad de base grave, estancias prolongadas en el hospital, diferentes
dispositivos invasivos (sonda urinaria, catéteres intravasculares) y que reciben
terapias antimicrobianas prolongadas. Como el principal reservorio es el
aparato digestivo, las muestras de elección son las heces o hisopado rectal.
Para el cultivo epidemiológico, hay diferentes medios selectivos
(p. ej., agar MacConkey, agar Driglasky y agar nutritivo con vancomicina y
anfotericina B) para un rendimiento óptimo en la recuperación de
enterobacterias productoras de BLEE a partir de hisopados rectales y heces,
siendo los más habituales los que están suplementados con cefotaxima o ceftazidima.
También se ha comercializado un medio cromogénico
(ESBL-Bx) que permite una identificación preliminar de las Enterobacterias productoras
de BLEE en 24 h. Aunque los medios selectivos están diseñados para garantizar una
alta sensibilidad en la detección de cepas con BLEE, de igual manera deben
seleccionarse las colonias con morfología de enterobacterias y proceder a su
identificación hasta llegar a nivel de especie. Además del cribado de este tipo
de resistencia por diferentes métodos, principalmente los establecidos por el Institutos
de Standares Clinicos y de Laboratorios, (CLSI, por sus siglas en ingles que
significa Clinical and Laboratory
Standards Institute).
Varios sistemas automatizados para la realización de
perfiles de susceptibilidad, como Vitek (BioMerieux), MicroScan (Dade Behring)
y BDPhoenix (Becton Dickinson Biosciences) disponen en sus paneles/tarjetas
comerciales, pocillos específicamente diseñados para el reconocimiento de
enterobacterias productoras de BLEE y que suelen disponer de un sistema experto
que alerta la presencia de este mecanismo de resistencia.(7)
Acinetobacter
baumannii multirresistente
El género Acinetobacter incluye un amplio número
de especies/genospecies de las que la de mayor importancia clínica es A.
baumannii. La compleja taxonomía de estos microorganismos dificulta
bastante su identificación precisa en cuanto a especie, lo que suele requerir
el uso de métodos moleculares. Con gran frecuencia las cepas de A. baumannii
nosocomiales son resistentes a betalactámicos (incluyendo los carbapenems),
fluoroquinolonas, aminoglucósidos, tetraciclinas y cotrimoxazol. Algunas cepas
sólo son sensibles a las polimixinas, pero incluso se han descrito ya aislados
resistentes también a estos compuestos.
En cuanto a su reservorio, este microorganismo puede
sobrevivir en el ambiente hospitalario durante largos períodos, siendo importante
ya que puede ocurrir la transmisión del patógeno al paciente directamente o a
través de las manos del personal sanitario que han estado en contacto con las
superficies contaminadas. Además los pacientes colonizados o infectados son
también, un importante reservorio del microorganismo.
Los factores de riesgo relacionados con su adquisición
incluyen una estancia hospitalaria prolongada, empleo de maniobras invasoras, inmunosupresión,
enfermedad de base grave y uso previo de antimicrobianos.
Las muestras de vigilancia epidemiológica más frecuentes,
incluyen esputo y exudado de traqueotomía, heridas, axila/ingle e hisopado
rectal. Se ha descrito contaminación por A. baumannii en componentes de
los equipos de respiración asistida, líquidos de infusión, medicaciones
multidosis, ropa de cama, transductores de presión no desechables, etc. La
muestra ambiental es tomada con torunda en medio líquido y se cultiva en un
medio sólido.
Se debería emplear medios de cultivo diferenciales
suplementados con un antimicrobiano al que el microorganismo sea resistente,
como el medio LAM (Leeds Acinetobacter Medium), que está suplementado
con vancomicina (10 mg/l), cefsulodina (15 mg/l) y cefradina( 50 mg/l) para el
aislamiento selectivo de Acinetobacter en muestras clínicas o
ambientales. Como una gran mayoría de cepas son resistentes a gentamicina,
muchos protocolos aconsejan el uso de agar MacConkey suplementado con gentamicina
en una concentración de 8 µg/ml. La identificación presuntiva de las colonias
de A. baumannii se basa en pruebas bioquímicas. La identificación de
especie definitiva se realiza por métodos moleculares, habitualmente en centros
de referencia, por lo que si se emplean métodos químicos, es recomendable hacer
referencia en la identificación al “complejo A. baumannii” y se deben
realizar las respectivas pruebas de sensibilidad.(7)
Pseudomonas
aeruginosa productora de carbapenemasas
Es una de las especies aisladas con frecuencia en
las IAAS, tienen la capacidad de sobrevivir en el ambiente
hospitalario, ya que puede resistir a la acción de muchos desinfectantes. Ha mostrado un incremento significativo de su resistencia, dado que posee
la capacidad de adquirir nuevos mecanismos de resistencia contra los agentes
antimicrobianos, siendo la producción de metalo β-lactamasas (MBLs) uno de los
principales.
Produce infecciones respiratorias intrahospitalarias,
en pacientes con ventilación mecánica, en individuos con heridas, quemaduras,
intubaciones endotraqueales, cateterismos vesicales, vías venosas, entre otros,
donde tiene un rol como patógeno oportunista; y en pacientes
inmunodeprimidos en quienes puede actuar
como patógeno primario.(11)
Aunque la detección de resistencia a carbapenems en P.
aeruginosa no es difícil empleando los métodos estandarizados habituales en
el laboratorio clínico, sí es complejo precisar cuál es el mecanismo
subyacente. La caracterización de estos mecanismos tiene importantes implicaciones
epidemiológicas, y es necesario determinar si obedecen a mutaciones
cromosómicas o a la producción de carbapenemasas, en especial de MBLs.
Aunque P. aeruginosa no suele formar parte de la
microbiota, en ocasiones existe colonización en el tracto gastrointestinal y en
otras zonas, como faringe, axila y periné. Puede producirse contaminación de
productos y equipos hospitalarios, en particular de aquellos que poseen
componentes en contacto con la humedad. El reservorio de los pacientes
colonizados es de mayor importancia para el ulterior desarrollo de brotes
epidémicos, en los que los pacientes adquieren el microorganismo por
transmisión cruzada.
Los cultivos de vigilancia epidemiológica para P.
aeruginosa multirresistente deben tener en cuenta la toma de muestras de
pacientes, muestras del ambiente hospitalario y equipos de atención sanitaria. P.
aeruginosa crece con facilidad en los medios de cultivo habituales,
incluyendo los medios de cultivo diferenciales para bacterias Gram negativas (agar
MacConkey). Se han diseñado medios con agentes selectivos (como cetrimida) para
favorecer el crecimiento de P. aeruginosa a partir de muestras clínicas con
flora mixta y muestras ambientales.
Habitualmente, se
emplean para su aislamiento primario cefotaxima en los medios selectivos de
vigilancia epidemiológica, con independencia de si el aislado es
multirresistente o nó. La adición de ceftazidima, aminoglucósidos, o
carbapenems al agar Mac-Conkey u otro medio equivalente favorecerá
específicamente la selección de cepas con más resistencia.
Posteriormente, se debe realizar la identificación del
crecimiento de P. aeruginosa y la
confirmación de la resistencia a los diferentes antimicrobianos. La
identificación de cepas que producen Metalo Betalactamasas (MBL) se basará en
los resultados de pruebas fenotípicas o moleculares.(7)
Por todo lo anterior, la realización de cultivos de
vigilancia epidemiológica permite implementar medidas preventivas precoces que
tiendan a controlar la diseminación de patógenos resistentes, evitando así el
desarrollo de brotes intrahospitalarios, así como el aumento de
morbi-mortalidad y los costes sanitarios.
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