Programa Nacional de Formacion Avanzada en Bacteriologia Clinica (PNFA-BC)

ANTIFUNGIGRAMA: CUANDO REALIZARLO.

Lcda. González Nairoby

                                                                                              Residente de segundo año.

Las infecciones por hongos han cobrado en la actualidad una gran importancia, ya que son observadas con mayor frecuencia y los cuadros clínicos clásicos en ocasiones se modifican y agravan cuando se asocian a otras patologías subyacentes que cursan con inmunodeficiencia[1], lo que constituye un problema diagnostico y terapéutico para el personal clínico [2].La aparición de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana y el continuo incremento de la utilización de fármacos inmunosupresores han aumentado la incidencia de las micosis. Este aumento en la prevalencia ha sido constante [3] ampliando en gran medida la gama de hongos que producen enfermedades potencialmente mortales[4].

Actualmente, el aumento de las infecciones fúngicas se relaciona principalmente con la edad avanzada de la población asistida, el incremento de pacientes inmunodeprimidos, la generalización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, el trasplante de órganos y tejidos, la antibioterapia prolongada, entre otros[5]. Por otra parte, se ha descrito la aparición de resistencias secundarias en cepas de Candida expuestas a antifúngicos fungistáticos como los azoles, y el aislamiento de especies intrínsecamente resistentes a determinados antifúngicos como C. krusei, y hongos filamentosos como Zygomicetes y Scedosporium prolificans[6].

La emergencia de resistencia antimicótica se debe, principalmente, al reciente aumento de infecciones por especies con resistencia natural y a la selección de cepas resistentes durante la terapia antimicótica. Sin embargo, con el uso crónico de tratamientos antifúngicos, principalmente en pacientes inmunosuprimidos, se ha generado menor susceptibilidad y se ha establecido cierta resistencia a los azoles, por parte de algunos aislamientos [7,8].

Al igual que para las bacterias, los mecanismos de resistencia para el tratamiento antimicótico son variados. Actualmente, se considera que dichos mecanismos conforman una situación emergente que contribuye al fracaso de la terapéutica empleada, sumado además el hecho de que se ha demostrado que la respuesta inmunológica deteriorada del individuo afectado, puede jugar un papel coadyuvante en la ineficacia de los medicamentos empleados. Es por esto que las pruebas de sensibilidad a antifúngicos adquieren cada vez mayor importancia en la práctica médica y en el tratamiento de los pacientes graves[9,10].

Un antifúngico ha sido definido como una sustancia química producida, capaz de inhibir el desarrollo de los hongos. Anteriormente se podía predecir la susceptibilidad de algunos microorganismos, sin embargo, debido al incremento de la resistencia, actualmente es imposible hacerlo[11].

El antifungigrama se encarga de medir la susceptibilidad de ciertos hongos que se sospecha sean responsables de una infección. Sirve en primer lugar, para orientar las decisiones terapéuticas individuales, además permite seguir la evolución de las resistencias [12]. Los estudios de susceptibilidad a antifúngicos anteriores al uso de métodos estandarizados eran inconsistentes y muy poco reproducibles, ya que incluían muchos factores que afectaban estos ensayos, como el tamaño del inoculo, la composición, el pH del medio, formato de la prueba y temperatura de incubación.

Debido al aumento creciente de infecciones fúngicas y la aparición de resistencia a los antimicóticos, se ha hecho necesario el desarrollo de métodos estandarizados para la determinación de la susceptibilidad antifúngica[9,13].  Tales métodos deben ser reproducibles y adaptables a un laboratorio asistencial, de manera que permitan la detección de resistencia in vitro, la cual, en la mayoría de los casos, suele correlacionarse con una evolución clínica desfavorable[14]. Tanto el Instituto de Estándares de Laboratorios Clínicos (CLSI, del inglés ClinicalLaboratoryStandardsInstitute), como el Comité Europeo para Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobianas (EUCAST, del inglés EuropeanCommitteeforAntimicrobialSusceptibilityTesting) han desarrollado guías para la medición estandarizada de la sensibilidad de varias especies de hongos a los antimicóticos actuales [15].

Hasta ahora no existen indicaciones estrictas para hacer estudios de susceptibilidad antifúngicas en las diferentes muestras en las cuales se puede aislar un hongo, ya que las recomendaciones se basan en opiniones de expertos, conferencias de consenso y estudios controlados con muestras reducidas. Algunos autores recomiendan realizar estudios de sensibilidad en:

• Estudios de vigilancia epidemiológica que permitan conocer los perfiles de susceptibilidad y resistencia de cepas clínicas, aisladas principalmente de infecciones invasoras en un país, zona geográfica o centro de salud. De esta forma se pueden establecer cuáles son los tratamientos iniciales más adecuados o si se debe cambiar de tratamiento una vez que se ha identificado la especie (sensibilidad predecible).

• Todas las cepas que proceden de infecciones invasivas o de enfermos con algún tipo de inmunosupresión.

• Casos de fracaso terapéutico.

• Enfermos que han recibido profilaxis antifúngica previa.

• Casos en los que se ha aislado una especie poco frecuente, de la que se desconoce su espectro de sensibilidad in vitro o que presentan alta resistencia a medicamentos antifúngicos.

• Casos que se requiera determinar el nivel de resistencia frente a nuevos compuestos con actividad antifúngica[16].

En estas situaciones, el estudio de susceptibilidad puede ayudar a elegir el tratamiento más adecuado o incluso a variar la estrategia terapéutica específica, aumentando la dosis del antifúngico, cambiando de fármaco o instaurando una terapia combinada [17].

Debido a que las infecciones fúngicas son infecciones cosmopolitas y oportunistas,sus aspectos clínicos se presentan de manera variada cualquiera quesea su localización. El carácter comensal de algunas de ellas hace que la interpretación de los exámenes microbiológicos sea delicada. Éstos sólo pueden ser interpretados después de confrontar los datos clínicos con la existencia de factores de riesgo, radicando allí la importancia de realizar estudios de susceptibilidad antifúngicos[18].

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.  Espinel-Ingroff,A. Novel antifungal agents, targets or therapeutic strategies for the treatment of invasive fungal diseases: a review of the literature (2005-2009). Rev IberoamMicol. 2009;26(1):15-22
2.  Yapar, N. Epidemiology and risk factors for invasive candidiasis Therapeutics and Clinical Risk Management 2014:10 95–105

3. Martin, E. Cantón, E. Espinel, A. Otros métodos para el estudio de la sensibilidad a los antifúngicos Rev. Iberoam. Micol. 2007; 611-688
4.   Serrano R, Gimeno A, Plumed L, Pemán J, Álvarez B, Plazas J Cols. Perfil epidemiológico y patrón de sensibilidad de aislamientos causantes de infección fúngica invasora frente a aislamientos fúngicos de colonización en pacientes críticos no neutropénicos. RevIberoamMicol. (2013); 30(1):14–20

5. Torre, V. Martínez, M. Reséndiz, J. Factores de riesgo y epidemiología de la candidemia en el Hospital Juárez de México. MedIntMéx 2014; 30:121-132.
6.  Gutiérrez-Martínez, M. Araiza-Santibáñez, J. Hernández, M. Chávez-Mayol, J. Rodríguez-Piñeyro, O. Bonifaz, A. Estudio in vitro de antimicóticos contra cepas de Candida aisladas de pacientes del Hospital General de México OD. DermatolRevMex. 2012; 56(2):93-101
7. Cuenca M, Alastruey A, Gómez A, Monzón A. Estudios de sensibilidad en levaduras. Actualización y novedades. EnfermInfeccMicrobiolClin. 2013; 31(Supl 1):53-58
8.  Canton E,  Garcia J, Martin E, Permán J, Guinea J. Métodos microbiológicos para el diagnóstico, manejo y estudio de la infección fúngica invasora. EnfermInfeccMicrobiolClin. 2013 ene. 1-5.
9.  Rodloff A, Koch D, Schaumann R. Epidemiology and antifungal Resistance in Invasive candidiasis. Eur J Med Res 2011; 16: 187-195
10. García P. Ventajas y problemas de los métodos automatizados de estudio de susceptibilidadinvitro.RevChilInfect (2002); 19 (Supl. 2): 96-100
11. Gavalda J, Meije Y, LenO,Pahissa A. Infección fúngica invasora en el trasplante de órgano sólido. EnfermInfeccMicrobiolClin. 2012; 30(10):645–653
12. Hegazi, M. Abdelkade, A. Zaki, M. El-Deek, B. Characteristics and risk factors of candidemia in pediatric intensive care unit of a tertiary care children's hospital in Egypt. J Infect Dev Ctries2014; 8(5):624-63
13.  Murray, P. Rosenthal, K. Pfaller, M. Microbiología medica. Sexta edición. 2009. Editorial Elsevier mosby
14.  R. Samudio, M. Fariña, N. Laspina, F. Figueredo, L. Aguilar, G y col. Perfil de susceptibilidad a anti fúngicos de aislados de Candidaspp por el método de microdilución. Nuevos puntos de cortes para fluconazol. Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud. 2014; 12(1): 33-4
15.   Tapia C. Actualización en pruebas de susceptibilidad antifúngica. RevChilInfect 2009; 26 (2): 144-150

16. Dolande M, Importancia del Diagnóstico Micológico. 2010; 1-7
17. Zapata F, Cardona N. Lo que debemos saber sobre los métodos de sensibilidad a los antifúngicos. Rev CES Med 2012; 26(1): 71-83.
18. Canton, E. Martín, E. Espinel, A. Métodos estandarizados por el CLSI para el estudio de la sensibilidad a los antifúngicos (documentos M27-A3, M38-A y M44-A). Rev. Iberoam. Micol. 2007; 4-24