Neumonía bacteriana: Un enfoque para el diagnóstico microbiológico.

Neumonía bacteriana: Un enfoque para el diagnóstico microbiológico.

Lcda Amarilys Desiree Chávez Díaz

Residente de 2do año Bacteriología Clínica-HVC.

Introducción.

            La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar producida por diferentes agentes, entre ellos virus y bacterias, esta cursa con una serie de signos clínicos que durante la exploración semiológica orientan al médico al diagnóstico presuntivo; esta patología está catalogada como una de las enfermedades infecciosas que más afecta a la población tanto pediátrica como adulta, encontrándose ubicada entre las diez principales causas de muerte en Venezuela [1,2,3]. El diagnóstico etiológico de la neumonía constituye una herramienta clave que aporta información al clínico y es fundamental para la mejoría del paciente ya que permite instaurar una terapia antimicrobiana acorde al microorganismo causal; es por ello que el personal de laboratorio debe conocer los agentes etiológicos de las neumonías de acuerdo a la región y condiciones del paciente, así como los tipos de muestras que se destinan al diagnóstico de esta patología; lo antes descrito resulta importante ya que el procedimiento para la siembra de dichas muestras varía dependiendo de la técnica de recolección, bien sea no invasivas,  invasivas broncoscópicas o invasivas no broncoscópicas; a pesar de que no existe diferencia entre las dos últimas técnicas, es esencial que los procedimientos microbiológicos aporten resultados con cuantificación bacteriana que permitan diferenciar colonización de infección [4].

Clasificación de las neumonías y etiología

            La neumonía se clasifica de acuerdo al ambiente donde se adquiere, y de esto depende la orientación hacia un grupo de agentes etiológicos, a la hora de seleccionar los medios de cultivo para el aislamiento en el laboratorio.    Cuando se trata de un proceso incubado en un ambiente extra-hospitalario se conoce como Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) o si ocurre en las primeras 72 horas del ingreso a una institución hospitalaria, aquí se incluyen las casas de reposo y centros geriátricos [5,6,7]. Los estudios realizados en Venezuela sobre los agentes etiológicos de la neumonía bacteriana coinciden que  el Streptococcus pneumoniae continúa siendo el patógeno más frecuente en NAC; Mycoplasma pneumoniae y  Chlamydophila pneumoniae pueden ser el agente causal dentro del grupo de los atípicos y pueden estar en conjunto con S. pneumoniae. Así mismo los bacilos Gram negativos tipo Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, como Pseudomonas aeruginosa en casos de pacientes con inmunosupresión, hogares de cuidado, VIH, alteración  anatómicas pulmonares entre otros factores de riesgo; varios autores coinciden en el papel que juega Legionella como agente etiológico de la NAC, a pesar de que en Venezuela la prevalencia es baja, debería considerarse en pacientes que hayan viajado a lugares con alta prevalencia (Estados unidos y Europa) o con factores de riesgo (enfermedad renal, diabetes mellitus, exposición a aguas de spa) [1, 5, 6, 8, 9, 10, 11].

            En contraste con lo anterior, la neumonía que se adquiere después de 48  horas de haber ingresado a una institución asistencial, o que para el momento de ingreso, no estaba en período de incubación, se denomina Neumonía Nosocomial (NN), suele presentarse como complicación en pacientes conectados a ventilación mecánica, esto ocurre debido a la pérdida de la integridad de la mucosa orofaringea lo que afecta la adherencia de bacterias grampositivas y facilita la colonización por gramnegativas [12,13,14].

            En cuanto a los agentes etiológicos de la neumonía nosocomial es importante resaltar que varían  entre los distintos centros hospitalarios y condiciones del paciente, ésta es una de la razones por la que se hace necesario realizar el estudio microbiológico; se recomienda realizar cultivos cuantitativos o semicuantitativos antes de iniciar la terapia con antibióticos, sin embargo la terapia empírica inicial aumenta la probabilidad de pronta recuperación y debe ser cambiada luego de la identificación del microorganismo. Los patógenos comúnmente asociados cuando el inicio es temprano (menos de 5 días de hospitalización) son  H. influenzae, S. pneumoniae y S. aureus meticilino sensible, cuando el comienzo es tardío (más de 5 días de hospitalización) se asocian bacilos Gram negativos Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp y cocos Gram positivos como Staphylococcus aureus meticilino resistente, aunque también pueden ser de etiología polimicrobiana. Es importante tener en cuenta los factores de riesgo que se asocian con patógenos específicos, como lo es ventilación mecánica con P. aeruginosa, Acinetobacter spp y Staphylococcus aureus, así como casos de aspiración documentada o reciente cirugía abdominal se asocia con anaerobios [1, 15,16, 17, 18, 19,20].

            El diagnóstico microbiológico debe funcionar de manera integrada por lo que no deben olvidarse otros agentes etiológicos que causan neumonías, como los hongos y virus.

Tipos de muestras y procesamiento.

            Las muestras del Tracto Respiratorio Inferior (TRI) pueden obtenerse por procedimientos invasivos o no invasivos. Las recogidas por procedimientos no invasivos incluyen los esputos, los aspirados endotraqueales (pacientes intubados) y las secreciones bronquiales.  El esputo espontaneo es la muestra que más se recibe en el laboratorio, sobre todo para diagnostico de NAC, el microbiólogo debe evaluar la calidad de dicha muestra aplicando, en  la coloración de Gram, los criterios de Murray y Washington (1975) considerando una muestra de calidad la que contiene más de 25 leucocitos polimorfos nucleares y menos de 10 células epiteliales escamosas por campo de 100x (bajo aumento), se deben describir los morfotipos observados y predominantes en campo de 1000x  para darle valor en el posterior cultivo cualitativo, que se realiza de igual manera para las secreciones bronquiales sembrando en placas con asa estéril y reaislando en al menos tres áreas o cuadrantes [13,21].  

            Se debe realizar cultivos cuantitativos en los aspirados endotraqueales (AET), muestras obtenidas por fibrobroncoscopia, como cepillado por catéter telescopado protegido (CTP), que se debe introducir en 1mL de suero salino fisiológico, y  Lavado Broncoalveolar (LBA), y muestras obtenidas por técnicas ciegas. Este cultivo se puede realizar haciendo diluciones seriadas en solución salina fisiológica o sembrando directamente con asa calibrada, previo a esto la muestra debe homogeneizarse en vortex y se debe realizar extendido para coloración de Gram en todos los casos [11,13,15].

            La aplicación de los cultivos cuantitativos al aspirado traqueal, las muestras obtenidas por fibrobroncoscopia y a los métodos ciegos ha rentabilizado significativamente el diagnóstico microbiológico de la neumonía nosocomial y en particular de la Neumonía Asociada a Ventilación (NAV), permitiendo establecer puntos de corte en los recuentos de colonias que diferencian las bacterias contaminantes o colonizantes de las bacterias potencialmente patógenas, presentes en altas concentraciones [12,13,18,19].

            Los medios de cultivo a emplear en general son los mismos tanto para las muestras obtenidas por técnicas invasiva y no invasivas, agar sangre de carnero 5% (o agar sangre de caballo), una placa de agar chocolate y una placa de agar MacConkey o agar EMB. En caso de sospecha de infección por Legionella spp se debe incluir una placa de agar BCYEa,  para diagnóstico de infección por anaerobios, la muestra ideal es el CTP o biopsias, y se debe sembrar en medios de cultivo para anaerobios. Las condiciones de incubación deben ser a una temperatura de 35-37ºC en atmósfera de CO₂ al 5% durante 48 horas como mínimo, se recomienda la incubación hasta las 72 horas. La placa para anaerobios se incubará en atmósfera de anaerobiosis durante el mismo tiempo y temperatura. Las placas para Legionella spp. deben incubarse en la misma atmósfera de CO₂ durante 10 días [7,13,20]

            A la hora de interpretar el cultivo, se debe tener en cuenta los morfotipos que predominan en el Gram, no identificar microorganismos pertenecientes a la microbiota habitual, evaluar microorganismo con crecimiento significativo y predominante en el cultivo y si no se aíslan bacterias consideradas patógenos se debe reportar que sólo hubo desarrollo de microbiota habitual.

            En este orden de ideas, los cultivos cuantitativos deben valorarse considerando los puntos de corte establecidos, y se muestran en la tabla 1 junto con la sensibilidad y especificidad de cada uno.

Tabla 1. Valores de sensibilidad, especificidad y puntos de corte de acuerdo a la técnica de obtención de muestra

Técnica	Punto de corte	Sensibilidad	Especificidad
AET	≥106 ufc/ml	71-82 %	83-89%
CTP	≥103 ufc/ml	78%	100%
LBA	≥104 ufc/ml	22-100%	88%

Fuente: Rev chil infect 2011; 28(2): 130.151.

Otras técnicas para el diagnóstico de neumonía

            En la actualidad se dispone de técnicas rápidas inmunocromatográficas para la detección en orina y líquido pleural de antígenos bacterianos de S. pneumoniae y L. pneumophila, de gran valor para el diagnóstico de la NAC. El hemocultivo se considera un examen fundamental por las implicaciones en el diagnóstico y tratamiento del paciente sobre todo en NAV, a pesar de su baja sensibilidad y especificidad; el recuento de micoorganismos intracelulares en LBA es otra estrategia rápida, tiene puntos de corte variables desde 1%-15%, con una sensibilidad de 37-100% y especificidad 89-100% [22,23].

Conclusión

            El diagnóstico etiológico de neumonía constituye una herramienta clave para el tratamiento apropiado del paciente. Es importante conocer los diferentes tipos de muestras que se reciben en el laboratorio para el diagnóstico de neumonía y su correcto procesamiento, así como los datos de comorbilidad de los pacientes para la interpretación del cultivo.

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