Prevalencia de Helicobacter pylori y patologías donde
puede estar implicada
(Problema de salud pública)
Esp Juneidy Aguilera
Bacteriologo
Helicobacter pylori (H. pylori) es un bacilo Gram
negativo, curvado y microaerofílico que presenta un tamaño de 0,5 a 1,0 micras
de ancho y de 3 micras de largo. Tiene de 2 a 6 flagelos monopolares,
fundamentales para su movilidad, que están recubiertos por una vaina de
estructura lipídica, igual que la membrana externa, que parece tener la misión
de proteger a los flagelos de su degradación del medio ácido (1). Su
temperatura óptima de crecimiento se
produce a 37 ºC, en microaerofilia y para su cultivo se requieren medios
suplementados con suero o sangre entre el 5% y 10%, los cuales pueden actuar
como fuentes adicionales de nutrientes y la protegen de efectos tóxicos de los
ácidos grasos de cadena larga(2).
El
investigador Polaco W. Jaworski, fue quien describió por primera vez en el año
1899 la presencia de H. pylori en la
mucosa del estómago, cuando descubrió el microorganismo en el sedimento de
lavados gástricos obtenidos de seres humanos y lo llamo Vibrio rugula (3). Posteriormente Steer y
Colin Jones en 1975, al estudiar muestras de pacientes con úlcera gástrica,
observaron utilizando microscopía electrónica, la existencia de microorganismos
espirales en la mucosa gástrica asociados a respuesta inflamatoria. Es a
finales de 1970 cuando Robin Warren patólogo Australiano, observó la presencia
de bacterias espirales en la mucosa gástrica, mayormente sobre el tejido
inflamado (4). En 1982 Robin Warren y Barry Marshal lograron cultivar el
microorganismo de pacientes con gastritis y además demostraron la asociación
entre la presencia de H. pylori y la
inflamación gástrica (5).
Las especies de Helicobacter son asacarolíticas (no hay
fermentación ni oxidación de azucares) aunque sí ocurre la oxidación de
glucosa. Tienen, al menos parcialmente, las vías metabólicas Entner-Doudoroff,
de pentosas fosfato y el ciclo de ácidos tricarboxílicos. No hidrolizan
gelatina, almidón, caseína o tirosina, son rojo de metilo y Voges-Proskauer
negativos. La actividad de oxidasa, ureasa y catalasa están presentes en H.
pylori, enzimas muy útiles para su identificación (6).
Uno de los retos de la investigación de H. pylori es la
identificación de los factores de virulencia predictivos de la progresión de la
infección. Se han propuesto varios factores de virulencia como cagA, vacA y
babA, entre otros. Que se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad
ulcero-péptica, adenocarcinoma gástrico o linfoma tipo MALT. Esta asociación
aumenta cuantos más factores de virulencia acumula una bacteria (7).
H. pylori exhibe una
variabilidad de secuencia de genes múltiples que estructuralmente abarcan
aquellos que codifican proteínas accesorias como: la ureasa, la flagelina, la
citotoxina VacA (citotoxina vacuolizante A) y la proteína CagA (proteína
asociada a la citotoxina). Ahora bien, la diversidad genética entre las cepas
de diferentes poblaciones se puede explicar por las mutaciones puntuales, sustituciones,
inserciones, delecciones que involucran a uno o más genes y/o segmentos
multigénicos. Por otro lado, la virulencia de las cepas H. pylori se ve
favorecida con la incorporación dentro del genoma de un inserto de ADN, llamado
isla de patogenicidad Cag (PAI-cag), de 40 Kilobases (Kb), que codifica
alrededor de 40 proteínas (8-9).
El genoma de H. pylori se caracteriza por tener una alta
flexibilidad genética y una alta frecuencia de recombinación, que origina la
existencia de distintas cepas con diferentes grados de virulencia asociadas al
desarrollo de patologías gastroduodenales severas, por ello ha sido de gran interés
estudiar la asociación que existe de la presencia de estos factores con la
gravedad de las patologías gastricas (8-9). La citotoxina VacA es una toxina
codificada por el gen vacA, que
induce vacuolización en las células epiteliales, la muerte celular y la
destrucción de la integridad epitelial, por otra parte, la proteína CagA
codificada por el gen cagA se asocia más con síntomas graves, como la
gastritis severa, la atrofia de la mucosa, alto riesgo de úlcera y cáncer
gástrico (10).
H. pylori puede
colonizar la mucosa gástrica humana pudiendo
producir gastritis superficial y permanecer así durante el resto de la vida o
bien al cabo de los años desarrollar una gastritis atrófica que podría ser el
primer paso para la evolución de cáncer gástrico (3). Aunque no es invasor, causa
inflamación
de la mucosa gástrica con
aumento de neutrófilos,
polimorfonucleares
y linfocitos.
Los mecanismos de la
lesión y la inflamación pueden estar relacionados en parte, con
los productos
de dos genes, vacA y cagA (6).
La persistencia de la infección con H. pylori puede ocasionar el desarrollo de diversas patologías como
gastritis, ulcera gástrica o duodenal, carcinoma del tejido linfoide asociado a
mucosa (MALT) y cáncer gástrico; por lo que es considerado el primer agente
etiológico para la mayoría de los desórdenes gastroduodenales y fue declarado
en 1994, por la Organización Mundial de la Salud y la Agencia Internacional del
Cáncer (IARC) como agente carcinógeno humano tipo I (11).
La gastritis que se origina
después de la infección por H. pylori
puede permanecer asintomática por décadas o bien originar la expresión clínica
propia de gastritis aguda. La gastritis crónica por este microorganismo es un
proceso dinámico que puede darse durante años evolucionando hacia la atrofia
gástrica, afectar el antro y extenderse (12).
La evolución del proceso
hacia la cronicidad y el daño epitelial gástrico fue descrita por primera vez
por Correa P. en 1998 y ha sido actualizado como lo que se ha denominado la
cascada precancerosa (13,14); siendo reconocidos los siguientes pasos
consecutivos: mucosa gástrica normal pasando a una gastritis superficial (más
tarde conocida como gastritis no atrófica, GNA) (15), luego puede desarrollarse
una gastritis atrófica multifocal (GAM) sin
metaplasia intestinal y posteriormente seguir hasta una metaplasia total tipo
intestinal (intestino delgado) y también presentar una metaplasia intestinal
del tipo incompleta (colon) la cual en algunos casos puede llegar a desarrollar
una displasia de bajo grado (neoplasia no invasiva de bajo grado) y en el peor
de los casos llegar a presentar una displasia de alto grado (neoplasia no
invasiva de alto grado) y se presentaría el adenocarcinoma invasivo (16). También
existe una clara relación entre el desarrollo de ulcera gástrica y la presencia
de H. pylori, reportándose un 70% de
asociación (17). La infección por H.
pylori origina una gastritis superficial y si se cronifica puede aparecer
atrofia que es considerada una condición precancerosa (17).
El 90% de los pacientes con linfoma tipo
MALT son positivos para H. pylori. Este
tipo de linfoma se localiza preferentemente en el antro del estómago, dado que
es la zona donde existe más tejido linfoide. Varios estudios apoyan la
asociación de H. pylori con esta
enfermedad puesto que tras la erradicación de la bacteria se ha observado la
regresión del linfoma de bajo grado (18).
A nivel mundial se ha reportado una alta prevalencia de infección por H. pylori,
sin embargo un elevado porcentaje de las personas infectadas permanecen
asintomáticos a lo largo de la vida, siendo considerada
una de las más comunes infecciones en humanos
con alta morbilidad (19).
La prevalencia en países desarrollados es menor del
30% de la población; mientras que en países en
vías de desarrollo, la prevalencia oscila entre el 50 y 90% (20-22). En Venezuela,
estudios recientes han revelado una alta prevalencia de la infección
tanto en niños y adolescentes
(65%) como en adultos sintomáticos y
asintomáticos
(46-95%) (23-25). Además pueden existir variaciones en la
prevalencia dentro de una misma región o país debido a diferentes factores
entre los cuales se encuentra el nivel socioeconómico y condiciones ambientales,
que constituyen uno de los principales determinantes en la prevalencia de la
infección (26).
En Venezuela diversos estudios han
revelado una alta prevalencia de la infección por H. pylori. Cavazza y col. en la ciudad de Caracas en el año 2001
realizaron estudios destinados a conocer la incidencia y prevalencia de la
infección por H. pylori tanto en
niños como en adultos, estableciendo por seroprevalencia, su asociación con
trastornos gastroduodenales y la prevalencia del gen cagA mediante la reacción en cadena de la polimerasa (27). En
adultos sintomáticos la seroprevalencia varió entre un 68% a 93% según el área
geográfica estudiada. Una disminución de anticuerpos IgG anti–H. pylori se observó en pacientes con
gastritis antral difusa asociada con metaplasia tipo II (28). Sin embargo en un
grupo de pacientes de San Cristóbal, Edo. Táchira, se observaron títulos
elevados en pacientes con gastritis antral difusa. Se ha reportado un 46% de
las cepas de H. pylori aisladas de
pacientes del Área Metropolitana presentaron el gen cagA a diferencia del grupo de San Cristóbal donde se observó una
frecuencia menor (26,41%) (29).
En
un estudio en el Estado Lara en 2010, se relacionaron los hallazgos clínicos,
endoscópicos e histológicos de pacientes con dispepsia con la infección por H. pylori y los genotipos cagA y vacA presentes en las cepas detectadas. Se evidenció que la
incidencia de la infección por H. pylori en
los pacientes con dispepsia fue cercana al 100%. Un 84,2% de los pacientes con
dispepsia presentaron el gen cagA y
la forma alélica del vacA más
frecuentemente encontrada en estos pacientes fue m1/s1. La presencia de dichos
genes se relacionó desde el punto de vista endoscópico con el desarrollo de
metaplasia esofágica y con úlceras gástricas e histológicamente con metaplasia
intestinal incompleta y gastritis crónica activa con cúmulos linfoides. (30)
Se
ha reportado que la región de los Andes Venezolanos presenta una alta tasa de
mortalidad por cáncer gástrico, siendo H.
pylori un agente implicado en esta patología y con una prevalencia del 69%.
Un estudio realizado con la finalidad de conocer la frecuencia de infección por
H. pylori en una población de los
Andes en el año 2004 en pacientes con síntomas dispépticos reportó que el 76%
estaba infectado con la bacteria (31).
En
vista del papel que tiene H. pylori en
la patología gastrointestinal, es de gran importancia la implementación de un
tratamiento oportuno el cual será efectivo de acuerdo a los resultados
obtenidos en las pruebas de susceptibilidad realizadas en las cepas aisladas en
la región afectada, así disminuir la velocidad de erradicación de este
microorganismo, contribuyendo al control de la infección por este
microorganismo y disminuyendo la progresión de lesiones pre-cancerosas y cáncer
gástrico por esta causa.
Palabras claves:
Gastritis, Cascada precancerosa, Linfoma tipo
MALT, Gen cagA, Gen vacA.
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